De uitbraak van gele koorts in Brazilië, uitgelegd

Een wereldwijde stijging van het aantal gevallen van gele koorts valt samen met een tekort aan vaccins.

Een gezin wordt ingeënt tegen gele koorts op een polikliniek in Sao Paulo, Brazilië, waar in 2016 een grote uitbraak van gele koorts begon.

AFP/Getty Images

Terwijl Brazilië tegen de grootste strijdt gele koorts uitbraak in moderne tijden , waarschuwen onderzoekers voor het risico dat het virus zich internationaal verspreidt.



Tussen 1 juli 2017 en 10 april van dit jaar zijn in totaal 1.127 bevestigde gevallen en 331 doden zijn gemeld in Brazilië. Ook reizigers hebben het virus meegenomen naar andere landen. Sinds januari is de centrum voor ziektecontrole en Preventie gemeld, zijn er ten minste vier doden en 10 gevallen van de door muggen overgedragen virus onder internationale reizigers die vanuit Brazilië terugkeren naar Europa en Zuid-Amerika.

Geen van de reizigers was voorafgaand aan hun reis ingeënt tegen gele koorts, en in veel gevallen ging het om infecties op Ilha Grande, een eiland voor de kust van Rio de Janeiro dat populair is bij toeristen.

Er zijn meer gevallen van geïmporteerde gele koorts [van reizigers] in de afgelopen twee jaar dan in de voorgaande 20 jaar, zei Duane Gubler , een vooraanstaand onderzoeker van door muggen overgedragen ziekten aan de Duke-NUS Medical School. Vroeg of laat zullen we een introductie hebben die duurt - en dan zal er chaos zijn.

Er is geen remedie voor gele koorts, maar er is een vaccin , en het is zeer effectief. Binnen 10 dagen na ontvangst van de injectie is ongeveer 90 procent van de mensen immuun voor de ziekte.

Maar er is een probleem: de wereldwijde voorraden van het vaccin zijn al jaren schaars. Deze tekorten vielen samen met enkele van de grootste uitbraken van gele koorts in een halve eeuw. En een nieuwe studie gepubliceerd in de Bulletin van de Wereldgezondheidsorganisatie waarschuwde dat dit een recept is voor meer uitbraken - zelfs in het zuiden van de VS , waar het virus niet endemisch is maar waar muggen leven die het virus kunnen dragen.

De onderzoekers ontdekten dat Amerika een van de weinige landen was met een groot aantal reizigers - 2,76 miljoen mensen - afkomstig uit plaatsen met gele koorts. Maar de VS vereisen ook niet dat mensen een gele koortskaart tonen om aan te tonen dat ze tegen het virus zijn ingeënt.

In een tijd waarin de wereldwijde voorraden vaccins tegen gele koorts afnemen, kan een epidemie in een dichtbevolkte stad aanzienlijke gezondheids- en economische gevolgen hebben, waarschuwden de onderzoekers. De wereldwijde gemeenschap moet het bestaande vaccinatiebeleid en -praktijken voor gele koorts opnieuw onderzoeken om stedelijke epidemieën te voorkomen. Dit is waarom.

De meeste gevallen van gele koorts lijken op griep, maar 15 procent van de gevallen is ernstig en kan dodelijk zijn

Gele koorts plaagt de mensheid al eeuwenlang. Het virus wordt overgedragen door geïnfecteerde muggen die het verspreiden wanneer ze mensen of apen bijten. Symptomen bij de meeste mensen zijn mild en griepachtig: spierpijn, koorts, hoofdpijn, misselijkheid, braken en vermoeidheid.

Maar 15 procent van de patiënten ervaart een veel ernstiger tweede fase van de ziekte, die hoge koorts, gele verkleuring van de huid en ogen, inwendige bloedingen en orgaanfalen veroorzaakt. Tot de helft van deze patiënten sterft binnen twee weken. (Dit is de reden waarom gele koorts een hemorragische koorts is.)

De eerste gele koortsepidemie werd gemeld in 1648, volgens JAMA . In 1793 vernietigde een uitbraak van gele koorts 10 procent van de bevolking van Philadelphia (toen de hoofdstad van de Verenigde Staten), waardoor 17.000 mensen, waaronder president Washington en andere leden van de federale regering, naar het platteland vluchtten, volgens het Gilder Lehrman Institute of American History . In 1878, een epidemie vernietigde Memphis, Tennessee, het doden van 5.000.

Gele koorts verspreidt zich al 100 jaar niet meer in de VS, maar het plaagt nog steeds Zuid-Amerika en Afrika bezuiden de Sahara. En de uitbraken in deze gebieden worden de laatste jaren steeds erger.

Onderzoekers begrijpen niet helemaal wat er achter de heropleving van gele koorts zit

Gele koorts werd al een halve eeuw effectief bestreden in West-Afrika en Zuid-Amerika.

In 2016 dook het virus op in stedelijke gebieden van Angola en verspreid naar de Democratische Republiek Congo en Oeganda . Alles bij elkaar waren meer dan 900 mensen besmet, en het duurde 30 miljoen vaccindoses om de uitbraak te doven.

In 2016 zagen we de meeste gevallen [van gele koorts] in decennia, zei Gubler. En dat zet zich dit jaar voort.

Onderzoekers weten niet zeker wat er achter deze heropleving zit, maar sommigen geloven dat factoren zoals: klimaatverandering, reizen wereldwijd en verstedelijking helpen door muggen overgedragen ziekten zich gemakkelijker te verspreiden dan voorheen.

Gele koorts circuleert meestal in bossen of oerwouden, tussen apen en muggen, in wat bekend staat als a sylvatische cyclus . Maar overloop naar mensen kan gebeuren wanneer mensen deze gebieden binnenkomen en erdoor worden gebeten jungle muggen , die het virus bij zich dragen. Als besmette mensen terugkeren naar steden, stedelijke muggen zoals de Aedes aegypti - die ook dengue en zika met zich meebrengt – kan het virus oppikken en anderen verspreiden, waardoor een keten van overdracht van mens op mens ontstaat. (Dat is wat er in Angola is gebeurd, maar in Brazilië is het nog niet gebeurd.)

Menselijke gevallen van gele koorts hebben het hoogste niveau in jaren bereikt, zei Gubler. En er zijn een paar drijvende krachten achter de trend. Steden hebben hun programma's voor de bestrijding van muggen niet bijgehouden, waardoor door muggen verspreide ziekten floreren, terwijl gezondheidsfunctionarissen in landen waar gele koorts veel voorkomt, hun burgers niet routinematig hebben gevaccineerd, aangezien uitbraken minder frequent waren geworden. Sommige landen hebben ook niet gezocht naar bewijs van vaccinatie tegen gele koorts aan de grenzen, wat de verspreiding van het virus kan helpen.

Om op deze trends in te spelen, heeft de Wereldgezondheidsorganisatie, met steun van Gavi (een internationale organisatie die zich richt op het verbeteren van de toegang tot vaccins), voerde de inspanningen op om ervoor te zorgen dat risicogemeenschappen werden gevaccineerd. Maar de 47 landen die steun krijgen van Gavi nog steeds een vaccinatiegraad tegen gele koorts hebben van minder dan 60 procent - en dat aantal moet rond de 70 procent schommelen om de bevolking te beschermen.

De uitbraken vielen samen met vaccintekorten

Er is ook de probleem met de levering van vaccins. Er zijn slechts vier fabrikanten van vaccins tegen gele koorts die door de WHO zijn gecertificeerd. Omdat de ziekte al tientallen jaren effectief onder controle was en de vraag naar het vaccin laag was, hebben de fabrikanten niet de prikkel gehad om grote voorraden aan te leggen.

Sinds 2012 werkt Gavi samen met de vier belangrijkste fabrikanten om hun productieprocessen te moderniseren en voorraden aan te vullen, maar ze zaten nog midden in die druk toen de uitbraak in Angola plaatsvond.

het bleken van privéruimtes voor en na

Die uitbraak putte de WHO-noodvoorraad van het vaccin uit en dwong gezondheidsfunctionarissen om fractionele doses ervan uit te delen – een vijfde van de grootte van een standaarddosis – in de gerelateerde DRC-uitbraak. ( De fractionele doses werkten .) Voordat vaccinproducenten volledig konden herstellen, dook gele koorts in grote aantallen op in Brazilië.

We zijn in betere vorm [met voorraden], maar het is nu nog steeds kwetsbaar, zei Seth Berkley, hoofd van Gavi . Brazilië produceert zijn eigen vaccin tegen gele koorts, en ook daar waren de voorraden schaars, vooral omdat gezondheidsfunctionarissen probeerden de allereerste landelijke vaccinatie campagne .

We hebben nu genoeg vaccin om aan de behoeften [van de bevolking] te voldoen, zei Sylvain Aldighieri, adjunct-directeur van de afdeling spoedeisende hulp van de Pan-Amerikaanse gezondheidsorganisatie van de WHO. Dit komt gedeeltelijk omdat de overheid alleen volledige vaccindoses geeft in de gebieden met het grootste risico op gele koorts, en fractionele doses in steden die niet worden beïnvloed door de verspreiding van gele koorts.

Ondertussen zijn de voorraden van het enige vergunde vaccin tegen gele koorts in de VS, YF-VAX, volledig uitgeput in de VS – het resultaat van productieproblemen in de fabriek van Sanofi Pasteur in Pennsylvania . Het bedrijf was verhuisd naar een nieuwe fabriek en verloor een groot aantal doses die bedoeld waren om de overgangsperiode te overbruggen. Dus Amerikanen die het vaccin willen, hebben het misschien niet gemakkelijk om het te krijgen.

De CDC heeft een doorzoekbare lijst beschikbaar gesteld van klinieken die mogelijk nog wat overgebleven YF-VAX-voorraad hebben, of een alternatief gelekoortsvaccin, Stamaril. Maar vanwege de tekorten in het aanbod bieden momenteel slechts 250 klinieken gele koortsvaccins aan, in plaats van de gebruikelijke 400-plus. En het aanbod van YF-Vax zal naar verwachting pas tegen het einde van dit jaar terugkeren.

De uitbraak breidt zich steeds verder uit

De uitbraak van gele koorts in Brazilië breidt zich uit sinds 2016 - en verspreidt zich nu naar regio's waar deskundigen op het gebied van de volksgezondheid dachten dat vaccinaties niet nodig waren.

Deze golf heeft nieuwe gebieden bereikt aan de kust van Zuidoost-Brazilië, waar je de grootste steden hebt, zei Aldighieri. Er is geen bewijs dat gele koorts is opgedoken in de Braziliaanse steden, zei Aldighieri, maar we zijn altijd bereid om de opkomst van overdracht van mens op mens via Aedes aegypti [stedelijke muggen] te krijgen.

Maar het is belangrijk om in gedachten te houden dat het gele koortsseizoen nog niet is afgelopen, voegde hij eraan toe. [Het seizoen] kan tot eind mei, begin juni duren, dus we moeten heel voorzichtig zijn.

CDC

Indien Aedes aegypti muggen beginnen met het verspreiden van gele koorts in Brazilië, is er een mogelijkheid dat u een uitbraak krijgt in zeer dichtbevolkte gebieden in Brazilië, zoals Rio de Janeiro en Sao Paulo, Dr. Anthony Fauci , hoofd van het National Institute of Allergy and Infectious Diseases, vertelde: NPR onlangs . Of dat gaat gebeuren, weet ik niet. Maar als dat zo is, krijgen we veel reisgerelateerde gevallen in de VS, wat betekent dat artsen hier op de hoogte moeten zijn.

Voorlopig beveelt de CDC het vaccin aan voor mensen die reizen naar of wonen in de staten Espirito Santo, de staat São Paulo en de staat Rio de Janeiro, evenals een aantal steden in de staat Bahia. Mensen die het vaccin niet krijgen, zegt de CDC, moeten vermijden om naar de getroffen gebieden te gaan.

Gubler zei dat hij een meer conservatieve benadering zou kiezen. Als ik nog steeds bij CDC was, zou ik reizigers naar elk deel van Brazilië adviseren om zich te laten vaccineren voordat ze gaan, niet alleen waar gevallen worden gemeld, zei hij. Dit soort ziekten hebben een manier om nieuwe gebieden binnen te sluipen zonder detectie en worden een tijdlang in stilte overgedragen en pas geïdentificeerd nadat een aantal gevallen heeft plaatsgevonden.