Het Covid-19-omslagpunt waar artsen het meest bang voor zijn, komt dichterbij

We kunnen nu nog veel meer levens redden van Covid-19 - totdat ziekenhuizen hun capaciteit hebben bereikt.

Stamford-ziekenhuis overspoeld met patiënten tijdens coronaviruspandemie

Een verpleegster die een N95-masker draagt, werkt terwijl apparatuur voor intraveneuze therapie buiten de deur van een Covid-19-patiënt hangt op een intensive care-afdeling van het Stamford Hospital, op 24 april 2020 in Stamford, Connecticut.

John Moore/Getty Images

Wanneer Theodore Iwashyna in maart voor zijn eerste Covid-19-patiënt zorgde, voelde hij een golf van angst over zich heen spoelen. Ik was ervan overtuigd dat ik ofwel zou sterven ofwel mijn familie ziek zou maken, herinnert de longarts en professor in de intensive care-geneeskunde aan de Universiteit van Michigan zich.



Er was toen nog weinig bekend over het nieuwe coronavirus en Iwashyna kon niet stoppen met terug te denken aan het laatste pandemische coronavirus, SARS, toen meer dan de helft van alle sterfgevallen in een nabijgelegen hotspot, Toronto, waren ziekenhuisinfecties.

Tegenwoordig maakt Iwashyna zich minder zorgen om zichzelf, zijn familie of zelfs zijn zeer zieke patiënten. Ik verwacht niet dat mijn Covid-patiënten zullen overlijden, zegt hij, ik verwacht dat de meesten van hen er doorheen komen.

Door verschillende maatregelen kan de sterftecijfer door coronavirus is gedaald in de loop van de pandemie — zelfs voor degenen met het hoogste risico op overlijden . Mensen bij wie vandaag de dag de diagnose wordt gesteld, lijken te hebben betere kans om de ziekte te overleven vergeleken met de eerste golf van patiënten.

Het is een zilveren randje in een moeilijke tijd, zei Bilal Mateen , een klinisch-academicus aan het Kings College Hospital en een auteur van een nieuwe studie gericht op sterfte op intensive care-afdelingen in het VK , maar het is geenszins een excuus om je voet van het pedaal te halen.

Dat komt omdat zelfs met de vooruitgang in de behandeling van Covid-19 er nog steeds een omslagpunt is waarop het sterftecijfer zou kunnen stijgen - wanneer er veel meer patiënten zijn dan ziekenhuisbedden, personeel en ventilatoren. Als ziekenhuizen overbelast raken, is het natuurlijk moeilijk om optimale zorg te bieden, zegt Tom Frieden, de CEO van de non-profitorganisatie voor gezondheidszorg. Oplossen om levens te redden .

En ziekenhuizen raken weer overweldigd, op beide kanten van de Atlantische Oceaan.

Frankrijk rapporteert het hoogste aantal Covid-19-hospitalisaties sinds april — met meer dan de helft van alle IC-bedden vol in het land. De Tsjechië – de thuisbasis van de snelst groeiende epidemie in Europa – moest het leger mobiliseren om een ​​Covid-19-veldhospitaal te bouwen en haar buitenlandse gezondheidswerkers naar huis bellen om te helpen met de noodsituatie . In België zelfs artsen gediagnosticeerd met de ziekte zijn gevraagd om door te werken terwijl niet-spoedeisende operaties zijn afgelast .

De vooruitzichten voor de staat zijn even somber. Covid-19 ziekenhuisopnames hebben met 46 procent gestegen ten opzichte van een maand geleden , meer dan 44.000 op 27 oktober. Zoals Dylan Scott van Vox meldt, heeft dit tot radicale maatregelen in het hele land geleid: Wisconsin en Texas bouwen veldhospitalen, terwijl Idaho van plan is patiënten uit de staat te vervoeren, en Utah is klaar om de zorg te rantsoeneren .

Covid-19 sterfgevallen overdag zijn de laatste tijd ook gestegen enigszins in de VS, hoewel nog niet op het hoogtepunt van eerdere golven van de pandemie.

We naderen misschien het moment waarop het redden van levens niet volgehouden kan worden. Het overbelaste punt van elk ziekenhuis is nu anders dan in april, maar er is een punt dat te veel is voor elk ziekenhuis, zegt Iwashyna. Er zijn maar zoveel handen. Je kunt maar in zoveel kamers zijn. Dit is wat we weten over het dalende Covid-19-sterftecijfer - en waarom het binnenkort weer zou kunnen stijgen.

hoe betrouwbaar zijn snelle covid-testen

Van de lente tot de zomer daalde het sterftecijfer door Covid-19 in Europa en de VS

Het is zeven maanden geleden dat de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) het coronavirus tot pandemie heeft uitgeroepen, en in die periode verbeterde het sterftecijfer onder mensen met Covid-19 in landen over de hele wereld.

Aanvankelijk was het niet duidelijk of deze trend grotendeels kon worden verklaard door verschuivingen in de demografie van de ziekte (mensen die ziek werden hadden de neiging na verloop van tijd jonger en gezonder zijn ), meer testen of veranderingen in medische behandelingen. Onderzoekers hebben geprobeerd de gegevens uit te pakken - en ze hebben ontdekt, zelfs na controle voor verschillen in patiëntenpopulaties, dat mortaliteitsverbeteringen lijken op te houden. Kijk maar eens naar deze recente kranten:

  • In deze studie , onlangs gepubliceerd in het tijdschrift Kritieke zorg , hebben onderzoekers (waaronder Mateen) in Engeland gekeken naar het sterftecijfer van 30 dagen voor 21.000 ernstig zieke Covid-19-patiënten die tussen maart en juni 2020 werden opgenomen op intensive care-afdelingen in heel Engeland. Ze ontdekten dat de overlevingskansen in het hele land verbeterden - en de trend hield aan, zelfs na correctie voor de onderliggende risico's van een patiënt (zoals leeftijd of andere ziekten). Eind maart leefde 72 procent van de patiënten die waren opgenomen in de HDU - een soort intensive care-afdeling waar patiënten intensiever kunnen worden verzorgd - na 30 dagen nog in leven. Eind juni was dat aantal opgelopen tot 93 procent. Bij IC-patiënten schoot het aantal in die periode ook omhoog van 58 procent naar 80 procent.
Een grafiek uit het tijdschrift Critical Care laat zien dat de overlevingskans van 30 dagen bij patiënten in de intensive care aan het eind van maart verbetert. Kritieke zorg
  • Een tweede artikel, gepubliceerd in de Tijdschrift voor ziekenhuisgeneeskunde , gericht op gegevens van een gezondheidssysteem met 3 ziekenhuizen: New York University Langone in New York. Deze keer keken ze naar de periode van maart tot augustus en alle Covid-19 ziekenhuispatiënten (dus niet alleen de ziekste patiënten die op de intensive care belanden). Ze hebben de gegevens ook aangepast om rekening te houden met veranderingen in demografie en ernst van de ziekte in de loop van de tijd. Ook hier vonden ze dat het sterftecijfer onder patiënten daalde - 26 procent in maart tot 8 procent in augustus.
Een grafiek van het Journal of Hospital Medicine die het sterftecijfer van ziekenhuisopnames laat zien van maart tot augustus 2020. Tijdschrift voor ziekenhuisgeneeskunde
  • In een derde paper, net gepubliceerd in de lancet , namen onderzoekers een iets andere benadering: ze gebruikten modellering om het infectie-sterfterisico - of het risico op overlijden onder alle besmet mensen, niet alleen degenen die in het ziekenhuis zijn opgenomen - in New York City tussen maart en juni. Het algehele risico op overlijden nam in de loop van de tijd af, vooral voor mensen in oudere leeftijdsgroepen. Voor de leeftijdsgroepen van 65 tot 74 jaar was het geschatte risico op besmetting met dodelijke afloop 7 procent in april en 4 procent eind mei. Voor mensen van 75 jaar en ouder was het risico op infectie en dodelijke afloop bijna gehalveerd - van 19 procent naar 11 procent.
Een grafiek van The Lancet die het risico op besmetting met dodelijke afloop laat zien tussen april en mei 2020. Lancet infectieziekten

Dus door verschillende maatregelen is de mortaliteit door Covid-19 tijdens de pandemie afgenomen.

De sterftecijfers daalden omdat het begrip van artsen over Covid-19 en de behandeling ervan is verbeterd

Nu de belangrijke vraag: wat drijft deze trend? Dit is waar de zaken ingewikkelder worden.

Laten we beginnen met het laaghangend fruit. In elke studie wijzen onderzoekers op de meest voor de hand liggende verklaring: aan het begin van de pandemie begrepen we deze ziekte nauwelijks. Artsen dachten dat ze te maken hadden met een virale longontsteking die vooral de longen aantastte.

We zagen het niet als een virale aanval op het hele lichaam - en toch is dat wat we hebben, zei Lewis Kaplan , voorzitter van de Society of Critical Care Medicine. Er is vrijwel geen orgaansysteem - van huid tot bloedvaten tot hersenen tot neus - dat er op de een of andere manier niet bij betrokken is.

Met deze verschuiving in begrip is betere medische zorg gekomen.

In het voorjaar was het gebruikelijk om te haasten om invasieve mechanische ventilatie te gebruiken - een buis in de keel van een patiënt plaatsen en deze aansluiten op een beademingsapparaat om lucht in en uit de longen te persen, in wezen het werk doen om namens hen te ademen.

Er waren een aantal redenen voor deze aanpak: men dacht dat het minder risicovol was voor gezondheidswerkers dan andere vormen van zuurstoftherapie, omdat er een lager risico is op verspreiding van aerosolen. Artsen vermoedden ook dat patiënten hulp nodig hadden om zo snel mogelijk te ademen, uitgelegd Leona Horwitz, een NYU medisch professor en auteur op de NYU Langone papier . De zuurstofniveaus van de patiënten waren zo laag dat ze binnen enkele uren slecht zouden worden, en we wilden niet het risico lopen dat iemand zo veel liet vallen dat ze stopten met ademen voordat we ze aan de beademing hadden.

Dexamethason: Illustratie

Een apotheekmedewerker die een beschermend masker draagt, toont op 18 juni 2020 een doos Dectanyl (dexamethason) in Parijs, Frankrijk.

Chesnot/Getty Images

Maar het blijkt dat in tegenstelling tot SARS , het nieuwe coronavirus verspreidt zich niet gemakkelijk in ziekenhuizen via spuitbussen wanneer persoonlijke beschermingsmiddelen - zoals N95-maskers en gelaatsschermen - op de juiste manier worden gebruikt. Ventilatie verminderde dus niet echt het risico op ziekenhuisinfecties. En minder invasieve vormen van ademhalingsondersteuning - zoals high flow nasale zuurstof - waren eigenlijk minder schadelijk voor de longen en leidden tot betere resultaten. We begrijpen nu dat we ons niet hoeven te haasten om mensen op ventilatoren te zetten, voegde Horwitz eraan toe. In plaats daarvan proberen artsen het nu allemaal samen te vermijden.

Er is nog een belangrijke verschuiving in het begrip van het coronavirus. Aan het begin van de pandemie dachten veel artsen dat er iets unieks pro-inflammatoir was aan Covid-19, zei Iwashyna. Ze wezen op de cytokinestorm - het immuunsysteem van patiënten gaat overdrive om het virus te bestrijden - als een belangrijke doodsoorzaak, en dachten dat medicijnen die ontstekingen onderdrukken (zoals IL-6-remmers ) zou helpen.

Die medicijnen hielpen niet, en onderzoekers leerden Covid-19 omdat een kritieke ziekte veel lijkt op andere kritieke ziekten, zei Iwashyna. Patiënten met een ernstige ziekte ervaren vaak acute Respiratory distress Syndrome (ARDS) - een dodelijke vorm van sepsis, waarbij ontsteking ertoe leidt dat de longen zich vullen met cellen en vocht, waardoor uiteindelijk andere organen falen. Artsen in de intensive care hebben al lang een draaiboek voor het omgaan met ARDS-patiënten op de IC. De zeer specifieke pathofysiologie [van Covid-19] op moleculair niveau zal een beetje anders blijken te zijn, maar onze huidige uitstekende ondersteunende zorg is nuttig voor patiënten die niet op dat specifieke moleculair niveau opereren, voegde Iwashyna eraan toe.

beste moment van de dag om anticonceptie te gebruiken

Verwant

Deze theorie kan Covid-tenen en andere mysteries van de ziekte verklaren

Nu is er sterk bewijs dat veelvoorkomende steroïden zoals dexamethason kan het risico op sterfte bij ernstig zieke ziekenhuispatiënten verminderen. zetten patiënten op hun buik te laten rusten in plaats van op hun rug (een praktijk die bekend staat als proning) lijkt ook te helpen.

Hoewel er nog veel vooruitgang moet worden geboekt, is de behandelaanpak in de loop van de tijd meer gestandaardiseerd, zei Jen Manne-Goehler , een arts voor infectieziekten in de Brigham and Women's en Massachusetts General hospitals. Toen ze in het voorjaar Covid-19-patiënten begon te behandelen, voelde het alsof de praktijk om de paar dagen veranderde. Nu is het meer gestroomlijnd - en dat helpt ongetwijfeld ook bij het overleven.

Telkens wanneer we het beheer [van patiënten] rond een reeks interventies standaardiseren - en we hebben op zijn minst enig bewijs [van wat werkt], zei Manne-Goehler, hebben we het potentieel om elke aandoening beter te beheersen.

De belangrijkste factor in het sterftecijfer

Betere behandelmethoden zijn echter verre van het hele verhaal. Zoveel als artsen dingen hebben ontdekt die Covid-19-patiënten helpen, hebben ze ook veel dingen geprobeerd die – in het beste geval – niet hielpen, en in het slechtste geval patiënten schaden, merkte Mateen van King College op. (Denk aan vroege ventilatie, of hydroxychloroquine.)

De omvang van de verandering die we zien [in het sterfelijk leven] kan door niets worden verklaard, vervolgde hij. De mortaliteitsverbetering die we zagen met dexamethason verklaart niet deze daling van 50 procent die we zien vanaf het hoogtepunt van de pandemie.

Dus wat zou nog meer het dalende sterftecijfer kunnen verklaren? Misschien kunnen de onderzoeken de verschuiving in de demografie van de ziekte niet volledig controleren. Misschien zijn degenen die vroeg in de loop van het virus het grootste risico lopen in een zeer hoog tempo bezweken en nu zijn diezelfde patiënten niet zo wijdverbreid en vertegenwoordigd in al onze gemeenschappen, zei Kaplan.

een andere hypothese is dat, naarmate maskers vaker voorkwamen, mensen worden blootgesteld aan minder virussen als ze ziek worden. Misschien raak je besmet met minder virusdeeltjes en misschien veroorzaakt een lagere dosis van het virus een minder ernstige ziekte, zei Horwitz.

We kunnen gewoon niet zo goed werken onder echte druk

Door meer wijdverbreide testen – mensen worden eerder gediagnosticeerd dan aan het begin van de pandemie, toen er in wezen geen testen waren – kunnen artsen eerder ingrijpen in de loop van de ziekte.

wie heeft het republikeinse debat van gisteravond gewonnen?

Maar de belangrijkste factor die het dalende sterftecijfer aanstuurt, is waarschijnlijk een factor die niets te maken heeft met medicijnen, virale blootstelling of verbeterde diagnose, zeiden de artsen in de intensive care tegen me: ziekenhuizen zijn in de loop van de tijd gewoon minder gestrest geworden.

We kunnen gewoon niet zo goed opereren onder echte belasting, zei intensive care-arts Lakshman Swamy, die werkt met de Cambridge Health Alliance, en de algehele belasting is in de loop van de golf aanzienlijk afgenomen.

In Boston, bijvoorbeeld, zag Swamy zijn hele ziekenhuis in het voorjaar draaien in de richting van Covid-19-zorg, met meerdere nieuwe ICU's bemand door vrijwillige artsen. Destijds werden artsen, verpleegkundigen en ademtherapeuten elke dag uitgerekt. ICU-patiënten kregen gewoon niet dezelfde aandacht als ze nu kunnen krijgen, met de cijfers zo ver naar beneden, zei hij.

Dat heeft consequenties, voegde hij eraan toe. De IC-zorg is genuanceerd, arbeidsintensief. Zonder voldoende voorraden en personeel worden veranderingen in de toestand iets later opgemerkt dan ze zouden zijn geweest, duurt het iets langer om ingrepen in te stellen, en de ventilator - die 24 uur per dag aandacht vereist - heeft steeds langere tussenpozen voordat sommigen die het weten wat ze doen, kan het de aandacht geven die het nodig heeft.

De onheilspellende realiteit van een winterse golf

Je ziet een hint van het effect van overbelaste ziekenhuizen in Mateens Britse studie. Hij en zijn co-auteurs kozen ervoor om de week van 29 maart te gebruiken als referentiepunt voor hoe de mortaliteit in de loop van de tijd veranderde, omdat het de piek van ziekenhuisopnames in het VK was. Maar als ze in plaats daarvan terug waren gegaan naar de eerste twee weken van maart, vóór de piek in het VK, zou de studie geen verbetering van de mortaliteit hebben gevonden. Mateen en zijn collega's besloten te beginnen met de piekbezetting, juist vanwege de rol die ze dachten te spelen in de sterftecijfers - een bevinding in een andere verwante studie , momenteel in voordruk.

De onheilspellende implicatie van de winterpiek in gevallen en ziekenhuisopnames, zei Mateen, is dat we het risico lopen te zien wat we aan het begin van de eerste golf zagen, met een sluipend sterftecijfer.

Horwitz twijfelt er ook niet aan dat een verhoogde ziekenhuisdruk de zorg zal verslechteren. Ik denk dat het heel goed mogelijk is dat de sterftecijfers weer stijgen, waarschuwde ze. Als je het gezondheidssysteem overweldigt, overweldig je het gezondheidssysteem.

Naarmate de nieuwe golf van coronavirus groeit, kunnen patiënten in kleine ziekenhuizen het bijzonder slecht doen, een recente JAMA Interne Geneeskunde studie suggereert. De onderzoekers ontdekten een grote variatie tussen sterftecijfers in Amerikaanse ziekenhuizen, en dat de ziekenhuiscapaciteit vóór Covid-19 een belangrijke voorspeller was van de resultaten. Ziekenhuizen met de minste IC-bedden - en vermoedelijk minder ervaring met het omgaan met ernstig zieken, hadden meer dan drie keer het sterftecijfer in vergelijking met ziekenhuizen met een groot volume, zelfs als rekening werd gehouden met verschillen in patiëntenpopulaties.

Grote of kleine ziekenhuizen die de zomer niet hebben gebruikt om zich voor te bereiden op de drukte van patiënten die al op hun afdeling aankomen, lopen ook reële risico's, waarschuwde Iwashyna.

Maar het overweldigen van ziekenhuizen met Covid-19-patiënten is geen onvermijdelijkheid, zei Wan Yang | , een modelleraar van infectieziekten aan de Columbia University en auteur van: De Lancet sterfte door coronavirus studie . Het stoppen van de verspreiding van Covid-19 vereist collectieve actie, zei ze. Het hangt echt af van hoe mensen zich gedragen, want het is een ziekte die bij mensen gedijt. Dus als we de contacten verminderen en preventieve maatregelen nemen, zoals het dragen van maskers, kunnen we het besmettingspercentage onder de bevolking op een laag niveau houden. Als we dat niet doen, voegde Yang eraan toe, wil ze niet nadenken over wat er daarna kan gebeuren.