De waanvoorstellingen van de democraten in de gezondheidszorg

Het repareren van Obamacare staat bovenaan de prioriteiten van de gezondheidszorg van de Democraten, maar andere voorstellen moeten mogelijk worden geschrapt.

Spreker van het Huis Rep. Nancy Pelosi spreekt terwijl ze zich bij religieuze leiders voegt tijdens een persconferentie buiten het Capitool van de Verenigde Staten op 20 oktober 2021 in Washington, DC.

Huisvoorzitter Nancy Pelosi wil Obamacare uitbreiden, maar andere gezondheidsvoorstellen kunnen worden verlaagd om dat te laten werken.

Alex Wong/Getty Images

Democraten zijn aan het afronden hun zorgplannen voor dit congres en samensmelten rond één bepaald doel: de leemten in Obamacare opvullen.



Wetgevers lijken waarschijnlijk prioriteit te geven aan voorgestelde oplossingen voor de Affordable Care Act in de komende begrotingsverzoeningswet, maar sommige van de andere ideeën van de partij om de gezondheidsdekking uit te breiden, kunnen uiteindelijk uit de wetgeving worden geschrapt.

Toen Obamacare in 2010 werd aangenomen, moest het een universele verzekeringsdekking bereiken - of iets dat daar in de buurt komt - door gaten in het bestaande gezondheidszorgsysteem te dichten.

Maar zoals later bleek, heeft de wet van 2010 zijn eigen gaten die wachten om te worden gerepareerd. Het percentage onverzekerden is aanzienlijk gedaald sinds de ACA werd uitgevaardigd: ongeveer 10 procent van de mensen in de VS heeft vandaag geen dekking voor gezondheidszorg, vergeleken met bijna 18 procent in 2009. Maar dat blijft 27,4 miljoen mensen zonder verzekering .

Het Hooggerechtshof oordeelde in 2012 dat staten kiezen of ze hun Medicaid-programma's willen uitbreiden , en 12 staten hebben dat nooit gedaan - waardoor 2 miljoen mensen geen ziektekostenverzekering hebben, van wie een onevenredig groot deel mensen van kleur zijn die in het zuiden wonen. Andere onverzekerde Amerikanen zijn mensen die niet in aanmerking komen voor overheidssteun (hetzij vanwege hun immigratiestatus of omdat ze tot voor kort te veel geld verdienden om in aanmerking te komen) en het niet alleen kunnen betalen, evenals mensen die in aanmerking komen maar om wat voor reden dan ook geen uitkering hebben aangevraagd.

De nieuwste gezondheidszorgmaatregel van de Democraten, onderdeel van hun Build Back Better-begrotingsafstemmingsrekening, probeert die lacunes te dichten, hoewel ze opnieuw niet in staat zullen zijn om universele dekking te bereiken.

Sommige democraten hebben ook andere doelen: veel progressieven willen de voordelen van Medicare uitbreiden om tandheelkundige, gehoor- en oogzorg te dekken. Maar het Congres moet mogelijk nog steeds het gedeelte over de gezondheidszorg van de verzoeningswetgeving terugschroeven als: centristische democraten blijven bezwaar maken tegen een plan om de prijzen voor geneesmiddelen op recept te verlagen . Als die plannen moeten worden geschrapt om de wet aangenomen te krijgen, kunnen het Congres en het Witte Huis uiteindelijk moeten beslissen welke delen van hun agenda nu moeten worden aangenomen en welke moeten worden uitgesteld.

Mocht het zover komen, dan lijkt het afhandelen van een deel van de onafgemaakte zaken van de ACA waarschijnlijk de topprioriteit van de Democratische leiders.

Waarom Obamacare nog zoveel problemen heeft om op te lossen

Toen de Democraten in 2010 de gezondheidszorg wilden hervormen, maakten ze een keuze: in plaats van de Amerikaanse gezondheidszorg fundamenteel te veranderen door een systeem voor één betaler te creëren of een agressieve openbare optie om te concurreren met particuliere verzekeraars, probeerden de Democraten het bestaande systeem op te lappen door Medicaid en de individuele commerciële markt.

De wet gaf de overheid hulp aan mensen uit de middenklasse die particuliere verzekeringen kopen; het was ook van plan Medicaid uit te breiden tot mensen met een inkomen op of onder de 133 procent van het federale armoedeniveau.

Dat ontwerp werd gedeeltelijk gedicteerd door zorgen over de kosten. Het Witte Huis van Obama beloofde een voorstel voor gezondheidszorg op te stellen dat zichzelf zou terugbetalen om te voldoen aan de eisen van meer conservatieve leden van de Democratische Partij. Het uitbreiden van Medicaid zou goedkoper zijn dan het subsidiëren van particuliere dekking. Het afschaffen van subsidies voor particuliere individuele verzekeringen op 400 procent van het federale armoedeniveau - vandaag is dat ongeveer $ 51.500 voor één persoon en ongeveer $ 88.000 voor een gezin van drie - bracht ook de kosten van de rekening omlaag.

Maar deze keuzes maakten de dekking uiteindelijk onbetaalbaar voor miljoenen Amerikanen uit de middenklasse.

Door de opgehoopte vraag naar medische diensten zijn de kosten van verzekeraars hoger uitgevallen dan ze hadden verwacht. De premies stegen aanzienlijk in de jaren na de opening van de markt van de wet, hoewel ze zich uiteindelijk stabiliseerden.

Mensen die federale hulp kregen, werden beschermd; hun eigen kosten werden vastgesteld, terwijl de federale overheid de kosten van premieverhogingen ophaalde. Maar mensen met een te hoog inkomen om in aanmerking te komen, werden geconfronteerd met de volledige last van tariefverhogingen - en velen van hen lieten als gevolg daarvan hun ACA-conforme dekking vallen. Inschrijving onder degenen die niet in aanmerking kwamen voor hulp daalde met meer dan 3 miljoen van 2016 tot 2018, volgens de Kaiser Family Foundation .

Dit werd een van de meest voor de hand liggende mislukkingen van de ACA. In het American Rescue Plan (ARP) breidden de Democraten de subsidies van de wet uit tot mensen die meer dan 400 procent van de federale armoede verdienen, en naar schatting 235.500 van degenen die nieuw in aanmerking kwamen, hebben zich dit jaar aangemeld voor dekking. federale gegevens .

De ARP keurde de nieuwe subsidies echter slechts voor twee jaar goed. De nieuwe verzoeningswet zou hen... permanent .

een rimpel in de tijd christelijke recensie

Het andere probleem met Obamacare was onverwacht. In 2012 oordeelde het Hooggerechtshof met 7-2 dat de uitbreiding van Medicaid te dwingend was en dat staten moesten kunnen kiezen voor opt-out.

Hoewel de uitbreiding nog steeds een goede deal was voor staten - de federale overheid dekte de eerste drie jaar 100 procent van de kosten en vanaf 2020 90 procent voor altijd - houden een tiental staten het nog steeds vol, zeven jaar na de eerste uitbreiding in werking getreden. Die staten zijn geconcentreerd in het zuiden; Texas en Florida zijn goed voor meer dan de helft van de 2,2 miljoen mensen in armoede die onbedekt zijn gelaten vanwege het verzet van hun staat tegen de uitbreiding.

Het dichten van de expansiekloof was ook al een prioriteit voor de Democraten in de ARP. In dat wetsvoorstel bood het Congres een extra financiële stimulans aan de overblijvende staten: een tijdelijke verhoging van hun traditionele Medicaid-financiering. Maar geen van hen heeft die deal gesloten in de zes maanden sinds het voorbij is.

Dus democraten hebben verzonnen een nieuw plan . Ze zouden in eerste instantie mensen dekken die vastzaten in de Medicaid-uitbreidingskloof via particuliere verzekeringen op de ACA-markten, voordat ze uiteindelijk werden overgezet naar een nieuw federaal programma dat de dekking zou repliceren die ze via Medicaid zouden hebben ontvangen.

Sen. Elizabeth Warren (D-MA) spreekt over de uitbreiding van Medicaid en het verzoeningspakket tijdens een persconferentie met collega-wetgevers in het Capitool in september.

Kevin Dietsch/Getty Images

Het klinkt onhandig, maar dat komt omdat de Democraten hebben geprobeerd een ander juridisch slappe koord te bewandelen terwijl ze hebben gewerkt aan een oplossing voor de uitbreidingskloof. Ze willen geen situatie creëren waarin de staten die de uitbreiding hebben geweigerd een betere deal krijgen dan de staten die de uitbreiding hebben geaccepteerd, en zich openstellen voor een nieuwe rechtszaak.

gaan hogescholen 2021 weer dicht

De ACA-verbeteringen zouden het aantal onverzekerde Amerikanen met enkele miljoenen doen dalen – 3,9 miljoen, volgens Projecties van het Congressional Budget Office — een nieuwe stap in de richting van universele dekking.

Maar de aanpassingen in het wetsvoorstel alleen zijn niet voldoende om de VS in te halen bij de rest van de ontwikkelde wereld, waar universele gezondheidszorg verzekerd is. En evenmin zou een van de andere voorstellen die democraten overwegen.

De moeilijke keuzes waar democraten voor staan

Veel democraten beschouwen de ACA nu als een politieke winnaar, omdat ze bij de laatste twee verkiezingen de wet hebben nageleefd. De voorgestelde verbeteringen aan Obamacare genieten waarschijnlijk de meest brede steun van de meerderheden van de partij in het Congres.

Maar net als in 2010 moeten de Democraten binnenkort misschien belangrijke beslissingen nemen over welk beleid ze moeten doorvoeren en welk beleid ze moeten schrappen. Ze hebben wederom een ​​magere meerderheid, en de meer conservatieve vleugel zet opnieuw druk op het leiderschap om de omvang van de wetgeving te beperken.

Recente opmerkingen van huisvoorzitter Nancy Pelosi, haar bondgenoten en centrumlinkse democraten suggereren dat het oplossen van de ACA de eerste prioriteit zou zijn.

Andere plannen om universele dekking te bereiken - een agressieve openbare optie of een enkele betaler Medicare-for-all - zijn nog steeds verdeeldheid onder de Democraten, en ze krijgen te maken met stevige tegenstand van de verzekeringssector. De partij probeert ze niet te passeren met de krappe meerderheden die ze momenteel in het Congres heeft.

Progressieve Democraten hebben andere ideeën over hoe de gezondheidszorg kan worden verbeterd, in plaats van Medicare-for-all. Deze omvatten het toevoegen en verbeteren van Medicare-voordelen en het maken van meer mensen die in aanmerking komen voor dat programma, waarvan ze hopen dat het uiteindelijk zal dienen als een instrument voor gezondheidszorg voor één betaler.

Aanvankelijk leek het erop dat het Congres zou proberen dit allemaal tegelijk te doen. Het eerste ontwerp van de verzoeningswet omvatte niet alleen de ACA-fixes, maar ook de uitbreiding van tandheelkundige, gehoor- en zichtvoordelen voor 62,7 miljoen begunstigden van Medicare .

Maar het Congres wordt nu geconfronteerd met dezelfde soort fiscale beperkingen als toen het de ACA probeerde te passeren: centristen willen dat de rekening wordt betaald, hoewel sommigen ook wantrouwend staan ​​tegenover grote belastingverhogingen. congres traditioneel financiert de uitgaven voor gezondheidszorg door middel van besparingen in de gezondheidszorg , en die beperkingen zouden het beleid opnieuw kunnen dicteren. (Hele voorstellen, zoals een grote financieringsinfusie voor langdurige zorg, kunnen uiteindelijk worden geschrapt vanwege centristische desinteresse en hun eis om de kosten van de rekening te verlagen.)

Besparingen op receptgeneesmiddelen worden verondersteld de kosten van de meeste zorgvoorzieningen van de rekening te dekken. Maar die hervormingen komen in de problemen met sommige democraten die ontvankelijk klinken voor de argumenten van de geneesmiddelenindustrie dat de prijscontroles die het Congres overweegt te belemmeren medische innovatie .

Demonstranten protesteren tegen de lobbyactie van farmaceutische bedrijven in Washington, DC, op 21 september. De industrie heeft centristische democraten sterk onder druk gezet om Medicare te verbieden te onderhandelen over lagere prijzen voor geneesmiddelen op recept.

Saul Loeb/AFP via Getty Images

Als Democraten worden gedwongen om het plan voor geneesmiddelen op recept terug te schroeven of te schrappen om die zorgen weg te nemen, zullen ze ofwel nieuwe besparingen moeten vinden om hun uitgaven te betalen - wat moeilijk kan zijn, zonder nieuwe industriële vijanden te maken die zouden proberen de rekening te betalen - of ze zullen waarschijnlijk beginnen met het schrappen van een aantal van hun dekkingsvoorstellen.

Wat zou de prioriteit zijn in het laatste scenario? Democraten hebben al geprobeerd deze ACA-problemen aan te pakken in het Amerikaanse reddingsplan. In opmerkingen van vorige week lieten Democratische leiders de wet van 2010 opnieuw klinken als hun topprioriteit.

Ik voel me erg eigendom van de ACA, zei Pelosi, volgens: NBC Nieuws . De nr. 3 Democraat in het Huis, Rep. Jim Clyburn, zei dat uitbreiding van Medicaid zijn focus is. Een coalitie van centrumlinkse democraten dringt er bij de leiding van het Huis op aan hun agenda voor de gezondheidszorg te beperken tot deze ACA-remedies.

Al deze zorgvoorstellen kosten geld. De ACA-dekkingsvoorzieningen bedragen in totaal ongeveer $ 550 miljard aan nieuwe uitgaven, volgens het Congressional Budget Office . Nieuwe Medicare-voordelen zouden zoveel toevoegen als $ 350 miljard meer dan 10 jaar tot de geraamde kosten van de gezondheidssectie. In de ogen van centrumlinkse democraten die proberen de omvang van het pakket te verkleinen, kan het simpelweg te veel kosten om alles in één keer te doen. Toch steunen progressieven sterk de uitbreiding van de Medicare-uitkering.

Het afronden van het Obamacare-project is misschien wel de veiligste gok voor de wetgeving voor begrotingsafstemming - er is een echte consensus binnen de partij, en er zijn flagrante problemen die moeten worden opgelost.

Maar zelfs als de Democraten de ACA oplappen, stellen ze het grotere debat dat nog moet komen gewoon uit. Het Amerikaanse gezondheidszorgsysteem heeft nog steeds ernstige problemen, en die problemen worden in sommige gevallen alleen maar nijpender.