Hoe fentanyl Amerika's belangrijkste oorzaak van sterfgevallen door overdoses werd

Fentanyl en zijn analogen verschijnen in heel Amerika, waardoor de dodelijkste overdosiscrisis in de VS nog erger wordt.

fentanyl. Drew Angerer/Getty Images

De belangrijkste oorzaak van overdosis drugs in Amerika is niet langer cocaïne, meth of zelfs heroïne of gewone opioïde pijnstillers zoals Percocet en OxyContin. Het zijn synthetische opioïden zoals fentanyl en zijn analogen.

Fentanyl heeft de opioïde-epidemie van Amerika al veroorzaakt de dodelijkste overdosiscrisis in de geschiedenis van de VS , nog dodelijker. In 2015 stierven meer dan 52.000 mensen aan een overdosis drugs; in 2016 steeg het totaal tot bijna 64.000 . Een piek in het aantal sterfgevallen door een overdosis fentanyl droeg in grote mate bij: het aantal sterfgevallen door overdoses in verband met niet-methadon synthetische opioïden zoals fentanyl steeg van bijna 10.000 in 2015 naar meer dan 19.000 in 2016 – en overtrof voor het eerst gewone opioïde pijnstillers en heroïne.



Dus wat is fentanyl precies? En waarom duikt dit medicijn, dat al tientallen jaren als medicijn bestaat, nu op als een grote doodsoorzaak?

Het korte antwoord is dat naarmate mensen die drugs gebruiken zijn overgestapt van opioïde pijnstillers naar krachtigere, goedkopere medicijnen, er een destructieve race is geweest om de meest betaalbare high te vinden. Fentanyl, als een medicijn dat relatief eenvoudig te produceren is voor een betere, goedkopere high per dosis dan heroïne, is de natuurlijke bestemming geworden voor mensenhandelaars en gebruikers die de sterkste producten willen.

Dit biedt ook een duidelijke waarschuwing over de opioïde-epidemie: als het gaat om het aanpakken van opioïden, is het niet genoeg om alleen achter de voorraad van het medicijn aan te gaan. Als je voor opioïde pijnstillers gaat, zullen mensen uiteindelijk naar heroïne gaan. Als je achter heroïne aan gaat, gaan ze uiteindelijk naar fentanyl. En als je achter fentanyl aan gaat, kunnen ze hun toevlucht nemen tot enkele van zijn analogen, zoals carfentanil. Deze drugscrisis vereist dus waarschijnlijk een reactie die ook de bestaande aanpak aanpakt vraag naar voor deze drugs, met name door nieuwe vormen van drugspreventie en -behandeling die mensen helemaal van deze gevaarlijke stoffen af ​​kunnen krijgen.

waar staat asmr voor op youtube

Om dat te begrijpen, gaan we eerst terug naar wat fentanyl en zijn analogen zijn, waar ze vandaan komen en wat ze ons kunnen leren over het traject van de opioïde-epidemie.

Fentanyl is een extreem krachtige opioïde

Fentanyl is van oudsher een synthetisch opioïde dat medicinaal wordt gebruikt om pijn te verlichten. Het werd voor het eerst gemaakt in de jaren zestig en sindsdien is het geadopteerd als een spray, pleister, lolly en andere middelen voor pijnverlichting.

Zoals het echter op de illegale markt verschijnt, is fentanyl echt een categorie voor verschillende synthetische opioïden die op dezelfde manier werken. We praten over fentanyl … maar er zijn letterlijk tientallen verbindingen die echt thuishoren in een klasse die fentanyl wordt genoemd – fentanyl meervoud, vertelde David Juurlink, een arts die de opioïde-epidemie aan de Universiteit van Toronto bestudeert.

Het is dus niet alleen fentanyl dat een piek in sterfgevallen door overdoses veroorzaakt. Het zijn ook analogen zoals carfentanil, dat ook heeft: media-aandacht getrokken zoals het is verschenen op de illegale drugsmarkt. Carfentanil wordt meestal gebruikt als een kalmerend middel voor grote dieren zoals olifanten. Het gebruik ervan wordt algemeen als te gevaarlijk voor mensen beschouwd; zelfs de Associated Press beschreven het als een chemisch wapen omdat verschillende landen, waaronder de VS, zich daadwerkelijk hebben voorbereid op het mogelijke gebruik ervan in oorlog.

In tegenstelling tot heroïne kunnen fentanyl en zijn analogen vrij gemakkelijk in een laboratorium worden gemaakt. Dat maakt fentanyl veel goedkoper om te produceren, zonder het gedoe van het kweken van papaver en het omzetten van de papaver in morfine en vervolgens in heroïne.

De afgelopen jaren zijn fentanyl en zijn analogen op straat verschenen, vaak vermengd met de illegale heroïnevoorraad. Wetshandhavers zijn van mening dat het grootste deel van deze fentanyl afkomstig is van: laboratoria in China , waar het wordt geproduceerd zonder toezicht van Amerikaanse regelgevers voor drugs en wetshandhavers die heel graag zouden willen dat het medicijn stopt met illegaal recreatief gebruik.

Het medicijn wordt vervolgens vanuit China naar de VS verscheept, meestal via Latijns-Amerika. Onderweg wordt het in heroïne gesneden door drugshandelaren en -dealers, die dan kunnen meer geld verdienen uit hun nieuw gesneden heroïne, omdat het meer kick zal hebben voor een lagere dosis.

Een zak fentanyl. The Washington Post via Getty Images

Over het algemeen wordt fentanyl beschreven als ergens tussen de 40 en 100 keer krachtiger dan morfine en meerdere keren krachtiger dan heroïne. Hoewel het moeilijk is om goede cijfers voor potentie te krijgen, gelooft Juurlink dat deze beschrijvingen in grote lijnen juist zijn voor fentanyl.

De meting is enigszins subjectief, zei hij. Mensen metaboliseren deze medicijnen anders, dus er zal altijd variabiliteit zijn. Dus wanneer je een vast nummer hoort, is er altijd een fudge-factor; het is echt een schatting. Maar hij voegde eraan toe: het is waarschijnlijk redelijk eerlijk. In een ziekenhuis zou ik iemand 10 milligram morfine geven, maar slechts 0,1 milligram fentanyl.

Een manier om te begrijpen hoe krachtig fentanyl kan zijn: het ontkent vaak naloxon, een tegengif dat wordt gebruikt om overdoses van opioïden ongedaan te maken. Terwijl eerstehulpverleners doorgaans één dosis naloxon kunnen gebruiken om iemands leven te redden als ze een overdosis gewone pijnstillers of heroïne gebruikt, hebben ze gevonden dat meerdere doses naloxon nodig kunnen zijn om een ​​overdosis fentanyl te bestrijden.

Dit alles wil niet zeggen dat fentanyl de enkel en alleen bedreiging op de illegale opioïdenmarkt. Heroïne is op zichzelf ook behoorlijk gevaarlijk. Kijk maar naar de tienduizenden doden die ermee verband houden voordat fentanyl de afgelopen jaren een grote entree maakte op de drugsmarkt.

hoe louis ck een grap vertelt

Maar fentanyl is krachtiger en daardoor is de kans groter dat het een overdosis veroorzaakt.

Een van de dingen die deze drugs zo dodelijk maakt, is dat drugsgebruikers ze vaak niet opzoeken, in plaats daarvan drugs kopen die op de markt worden gebracht als heroïne en die fentanyl blijken te zijn of op zijn minst doorspekt met fentanyl of een van zijn analogen. Dus iemand zal dezelfde dosis heroïne proberen die hij altijd heeft geprobeerd, om uiteindelijk een overdosis te krijgen vanwege de onverwachte toevoeging van fentanyl die veel meer toevoegt dan hij aankan.

Maar er zijn ook geweest rapporten van de drugsgebruikers die op zoek zijn naar deze drugs, soms omdat ze erachter komen dat de drugs tot meer overdoses leiden en denken dat ze daarom echt krachtig moeten zijn.

Deze medicijnen zijn kenmerkend voor het balloneffect

Naast het veroorzaken van een piek in sterfgevallen door overdoses, helpen fentanyl en zijn analogen ook om de problemen met typische anti-drugsstrategieën aan te tonen.

De traditionele 'war on drugs'-benadering is om achter de levering van deze stoffen aan te gaan. De gedachte is dat als je de toevoer van medicijnen kunt elimineren of op zijn minst belemmeren, ze niet meer beschikbaar zullen zijn - of in ieder geval veel duurder vanwege de wetten van vraag en aanbod - en dat mensen na verloop van tijd zullen stoppen met het gebruik ervan.

Dit is waar de eerste reactie op de opioïde-epidemie over ging. Toen de Drug Enforcement Administration (DEA) en andere wetshandhavers ontdekten dat veel artsen gewetenloos opioïde pijnstillers voorschreven, probeerden ze achter deze artsen aan te gaan en ze buiten te sluiten - om gebruikers af te sluiten van een bron van pijnstillers. (De DEA) niet doen echter veel om achter de farmaceutische bedrijven aan te gaan die de medicijnen produceren, ook al heeft het de mogelijkheid om wettelijk te beperken hoeveel opioïden mogen worden geproduceerd voor verkoop.)

De opioïde-epidemie heeft duidelijk gemaakt waarom dit niet voldoende is om een ​​drugscrisis het hoofd te bieden. Toen drugsgebruikers zagen dat hun pijnstillerbronnen werden afgesneden, begonnen ze over te gaan op andere soorten opioïden. Dus toen het aantal sterfgevallen door pijnstillers begon af te vlakken, begon het aantal heroïnedoden toe te nemen.

De gegevens bevestigen dit: Een studie uit 2014 in JAMA Psychiatrie ontdekte dat 75 procent van de heroïnegebruikers in behandeling begonnen met pijnstillers, en een analyse uit 2015 Volgens de CDC hebben mensen die verslaafd zijn aan pijnstillers 40 keer meer kans om verslaafd te raken aan heroïne.

naloxon. John Moore/Getty Images

Nu is het ook waarschijnlijk dat veel opioïdengebruikers toch heroïne zijn gaan gebruiken. Een van de gemeenschappelijke kenmerken van drugsverslaving is tenslotte dat mensen na verloop van tijd op zoek gaan naar betere en sterkere highs. Dus de overgang van pijnstillers naar heroïne was voor veel drugsgebruikers misschien onvermijdelijk.

En terwijl de opioïde-epidemie voortduurt, zijn er aanwijzingen dat steeds meer mensen hun opioïdengebruik nu beginnen met heroïne in plaats van pijnstillers.

Toch heeft het harde optreden van de regering sommige mensen waarschijnlijk van pijnstillers naar heroïne geduwd.

Een soortgelijk verhaal lijkt nu aan de gang te zijn met fentanyl. Sommige drugsgebruikers, die op zoek zijn naar een sterkere kick, zijn op zoek naar iets dat nog sterker is dan heroïne. Drugshandelaren, die verwachten dat hun klanten iets sterkers willen, zijn begonnen met het vermengen van fentanyl tot heroïne om een ​​product te verkopen dat tegelijkertijd krachtiger is en goedkoper per dosis - hoewel, zoals we hebben gezien, drugsgebruikers soms niet klaar zijn voor dit extra krachtige product, zodat ze een overdosis nemen.

Dit is een voorbeeld van wat deskundigen op het gebied van drugsbeleid het balloneffect noemen: wanneer de voorraad van een drug beperkt is, geven gebruikers en handelaren niet op; ze vinden in plaats daarvan andere manieren om high te worden. Het is alsof je een half opgeblazen ballon naar beneden duwt: de lucht verdwijnt niet, maar verplaatst zich naar een ander deel van de ballon.

Het balloneffect is niet alleen waargenomen bij het harde optreden tegen opioïden, maar ook bij antidrugsinspanningen in Latijns-Amerikaanse landen. Nadat de regeringen daar de illegale drugshandel in de jaren negentig en 2000 hadden aangepakt, verschoof het gewoon naar andere delen van Midden- en Zuid-Amerika - wat een reden is waarom we nu veel meer over Mexico in de drugshandel horen dan over Colombia en het Caribisch gebied . Dit effect is een van de belangrijkste redenen waarom de oorlog tegen drugs er niet in is geslaagd de drugshandel aanzienlijk in te perken.

Het balloneffect helpt de opkomst van fentanyl te verklaren, aangezien hardhandig optreden mensen van pijnstillers naar heroïne en nu fentanyl heeft verplaatst. En daarom is het ineffectief en zelfs riskant om door te gaan met pijnstillers en heroïne zonder de vraag van bestaande drugsgebruikers naar deze stoffen te verminderen.

Fentanyl vereist unieke oplossingen

Het balloneffect betekent niet noodzakelijk dat het hardhandig optreden tegen opioïde pijnstillers een vergissing was. Het leek het stijgende aantal sterfgevallen door pijnstillers te vertragen, en het kan artsen ervan hebben weerhouden de medicijnen voor te schrijven - of ze te laten verspreiden - aan nieuwe generaties mensen die stoornissen in het gebruik van drugs zouden ontwikkelen. Dus het harde optreden leidde tot meer sterfgevallen door heroïne en fentanyl, maar het zal hopelijk toekomstige populaties van verslaafde mensen voorkomen, die nog meer sterfgevallen door een overdosis hadden kunnen oplopen.

waarom denken mensen dat de maanlanding nep was?

Het balloneffect betekent ook niet dat het helemaal nutteloos is om achter de toevoer aan te gaan; er zijn enkele inspanningen op het gebied van handhaving van het aanbod die kunnen helpen. Bijvoorbeeld, vanaf 1 maart China verboden de productie en verkoop van fentanyl en enkele van zijn analogen, waaronder carfentanil. Het valt nog te bezien wat voor effect dit zal hebben - in het verleden heeft China geworsteld om de vele clandestiene drugslaboratoria binnen zijn grenzen daadwerkelijk te sluiten, zelfs nadat hun producten waren verboden. Maar de DEA noemde het nieuwste fentanylverbod een game changer.

Toch moet de fundamentele oplossing het verminderen van de bestaande zijn vraag naar voor opioïden - zodat mensen in de eerste plaats niet op zoek gaan naar gevaarlijke drugs zoals heroïne of fentanyl. Om het simpel te zeggen: hoewel een hardhandig optreden tegen het aanbod toekomstige generaties drugsgebruikers zou kunnen stoppen, doet het niet veel voor de huidig generatie drugsgebruikers die verslaafd zijn en deze drugs willen. Dat is waar de behandeling kan komen om mensen te helpen stoppen met hun verslaving.

Er is enige beweging in die richting geweest, zoals toen het Congres in 2016 $ 1 miljard over twee jaar goedkeurde voor de behandeling van drugsverslaving.

Maar deskundigen op het gebied van drugsbeleid zijn het er algemeen over eens dat er veel meer geld zal moeten worden besteed aan verslavingszorg. Ten slotte, een rapport uit 2016 van de Amerikaanse chirurg-generaal ontdekte dat slechts 10 procent van de mensen met een drugsverslaving een speciale behandeling krijgt - grotendeels omdat er een enorm tekort is aan toegankelijke en betaalbare opties. Sommige experts schatting het zal tientallen miljarden dollars per jaar kosten om deze kloof te dichten.

Naast ruwe financiering voor behandeling, zouden sommige deskundigen op het gebied van drugsbeleid ook graag een verandering zien in de manier waarop behandeling wordt uitgevoerd.

Een persoon bereidt heroïne voor. Universal Images Group via Getty Images

Voor sommige mensen is levenslang drugsgebruik waarschijnlijk een realiteit. De beste behandelingen voor verslaving aan opioïden — betekenis medicamenteuze behandeling , die therapie combineert met medicijnen zoals buprenorfine en methadon - alleen werken voor ongeveer 60 procent van gebruikers. Dat zijn veel patiënten die niet kunnen worden bereikt door de gouden standaard van zorg, en als gevolg daarvan zullen blijven gebruiken (en sterven).

Dus sommige experts hebben er echt op aangedrongen leveren pure heroïne in gecontroleerde injectiefaciliteiten. De gedachtegang is eenvoudig: drugsgebruikers zullen op zijn minst weten dat deze medicijnen niet doorspekt zijn met fentanyl of zijn analogen. Bij overdosering staat het personeel klaar om naloxon of zuurstof toe te dienen om overlijden te voorkomen. En terwijl gebruikers in deze faciliteiten zijn, kunnen ze worden gekoppeld aan een behandeling om misschien langzaam van de heroïne af te komen.

Zoals Bryce Pardo en Peter Reuter, de in Maryland gevestigde drugsbeleidsdeskundigen, schreven: een hoofdartikel in de Baltimore Sun , Heroïne-geassisteerde therapie pakt de onmiddellijke overdosisdreiging van fentanyl aan - iets wat naloxon achteraf probeert te doen. Voorgeschreven heroïnegebruik in een klinische omgeving en onder toezicht zorgt ervoor dat gebruikers geen fentanyl consumeren en dat er personeel aanwezig is als er iets misgaat.

Dit is niet alleen het spul van de verbeelding van Wonks. Het wordt nu in meerdere landen gedaan, van Canada tot Zwitserland.

En hier is het belangrijkste: het werkt echt. Onderzoekers credit de Europese heroïneprogramma's op recept met betere gezondheidsresultaten, vermindering van drugsgerelateerde misdrijven en verbeteringen in het sociale functioneren, zoals stabiele huisvesting en werkgelegenheid. Canadees studies Ook werd heroïne op recept als effectief beschouwd voor de behandeling van zware heroïnegebruikers. Een overzicht van het onderzoek - waaronder gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken uit Zwitserland, Nederland, Spanje, Duitsland, Canada en het VK - kwamen tot vergelijkbare conclusies, waarbij werd opgemerkt dat het gebruik van straatheroïne onder mensen in de behandeling sterk daalde.

Nu is deze behandeling waarschijnlijk alleen nodig voor een klein deel van de opioïdengebruikers. Toen ik de heroïnekliniek op recept in Vancouver, Canada bezocht, schatte het personeel daar dat ongeveer 10 tot 15 procent van de mensen die verslaafd zijn aan opioïden de behandeling nodig heeft die ze bieden.

Maar de groeiende opioïde-epidemie laat zien waarom het misschien nodig is. Het achtervolgen van het aanbod van opioïden heeft ertoe geleid dat het aanbod gevaarlijker is geworden, wat de noodzaak benadrukt van meer actie aan de vraagzijde. Medicatie-ondersteunde behandeling is geweldig, maar het en andere, meer conventionele vormen van behandeling werken niet voor iedereen. Dus naarmate de verslavingsbehandeling opschaalt, kan het een goed idee zijn om nieuwere maatregelen voor schadebeperking te nemen die ook proberen de gevaren van de illegale levering van opioïden te verminderen.

Heroïne-geassisteerde behandeling toont ook de noodzaak om creatief om te gaan met de huidige drugscrisis. Het is zeker geen idee waar Amerikaanse beleidsmakers of het publiek aan gewend zullen zijn. Maar het werkt voor sommige patiënten.