Is het wonderbaarlijke gezondheidszorgsysteem van Singapore het antwoord voor Amerika?

Het Singapore-model laat zien hoe liberale en conservatieve ideeën kunnen samensmelten.

ROSLAN RAHMAN/AFP/Getty Images

Het gezondheidszorgsysteem van Singapore is een wonder, maar de redenen waarom het in Singapore werkt, zijn de redenen waarom het in Amerika niet zou werken.

Als liberalen praten over hun utopie in de gezondheidszorg, hebben ze tientallen voorbeelden om uit te kiezen. Sommigen noemen het goed presterende systeem van meerdere betalers van Frankrijk (nr. 1 op de ranglijst van de Wereldgezondheidsorganisatie, voor het geval je het nog niet hebt gehoord). Anderen wijzen op de eenvoud van Canada voor één betaler. De Scandinavische landen doen het allemaal goed in de gezondheidszorg, en de hybride aanpak van Duitsland is veel aan te bevelen.



Conservatieven hebben eigenlijk maar één voorbeeld van een zorgparadijs op de vrije markt om naar te verwijzen: Singapore. Maar o, wat een voorbeeld is het! In een column in de New York Times genaamd Maak Amerika Singapore, Ross Douthat noemde het het wonder van de rijke wereld. Na de verkiezingen publiceerde Fox News een opiniestuk met de kop, 'Wil je ObamaCare dumpen? Laten we het gezondheidswonder van Singapore kopiëren.

Waarom zijn conservatieven zo ingenomen met Singapore? Het American Enterprise Institute's gloeiend schrijven legt het goed uit:

was Hillary Clinton verantwoordelijk voor Benghazi

Wat is de reden voor het succes van Singapore? Het zijn geen overheidsuitgaven. De staat financiert met behulp van belastingen slechts ongeveer een vierde van de totale gezondheidskosten van Singapore. Particulieren en hun werkgevers betalen voor de rest. Uit de laatste cijfers blijkt zelfs dat de regering van Singapore slechts $ 381 (alle dollars in dit artikel zijn in de VS) per hoofd van de bevolking aan gezondheid besteedt - of een zevende van wat de Amerikaanse regering uitgeeft.

Het systeem van Singapore vereist dat individuen verantwoordelijkheid nemen voor hun eigen gezondheid en voor een groot deel van hun eigen uitgaven aan medische zorg.

Dit is wat de conservatieve bewonderaars van Singapore gelijk krijgen: Singapore is echt het enige echt universele ziektekostenverzekeringssysteem ter wereld, gebaseerd op het idee dat patiënten, en niet verzekeraars, de kosten van routinematige zorg zouden moeten dragen.

Maar Singapore is geen utopie voor de vrije markt. Integendeel, eigenlijk. Het is een grotendeels door de staat beheerd gezondheidszorgsysteem waar de overheid de verzekeringsproducten heeft ontworpen met een gezonde waardering voor de principes van de vrije markt - het soort beleid dat Milton Friedman zou hebben opgesteld als hij een socialist was geweest.

Anders dan in Amerika, waar de overheid de belangrijkste rol speelt bij het beheer van verzekeringsprogramma's, controleert en betaalt de Singaporese overheid een groot deel van het medische systeem zelf - ziekenhuizen zijn overweldigend openbaar, een groot deel van de artsen werkt rechtstreeks voor de staat, patiënten kunnen alleen hun Medisave gebruiken rekeningen om vooraf goedgekeurde medicijnen te kopen, en de overheid subsidieert veel medische rekeningen rechtstreeks.

Wat Singapore laat zien, is dat ongebruikelijke fusies van conservatieve en liberale ideeën in de gezondheidszorg echt mogelijk zijn. Singapore is een plaats waar de overheid optreedt om de kosten laag te houden en die lage kosten vervolgens gebruikt om een ​​marktgestuurd verzekeringssysteem mogelijk te maken. Een ding dat je snel beseft als je hun systeem bestudeert, is dat het een ramp zou zijn als je het zou proberen op te leggen in een land met Amerika's uit de hand gelopen medische prijzen.

Dat spreekt tot de meer deprimerende les van Singapore. Zodra je serieus begint te vergelijken waar ze zijn en hoe hun systeem werkt, met waar de VS is en hoe ons systeem werkt, wordt het pijnlijk duidelijk hoe ver Amerika verwijderd is van de instellingen of voorwaarden voor echt radicale hervorming van de gezondheidszorg.

Hoe het zorgverzekeringssysteem van Singapore werkt

Er zouden boeken kunnen worden geschreven over de structuur van het gezondheidszorgsysteem in Singapore, en dat is ook zo geweest. Jeremy Lim's Mythe of magie: het gezondheidszorgsysteem van Singapore is bijzonder uitstekend, hoewel William Haseltine's Betaalbare uitmuntendheid: t het verhaal over de gezondheidszorg in Singapore heeft het voordeel dat het gratis is. Een diepe duik hier is de moeite waard, en mijn samenvatting zal noodzakelijkerwijs te eenvoudig zijn.

Maar de basisstructuur van het Singaporese verzekeringssysteem is opgebouwd rond de drie M's: Medisave, Medishield en Medifund. Laten we ze om de beurt nemen.

Medisave : Wanneer conservatieven het gezondheidssysteem van Singapore prijzen, prijzen ze meestal het Medisave-systeem. Medisave is een gedwongen spaarplan dat tussen de 7 en 9,5 procent van het loon van een werkende Singaporese verbruikt - zie het als de loonbelasting van de sociale zekerheid, als die belasting een gezondheidsspaarrekening zou financieren. Singaporezen betalen vervolgens voor wat routinematige zorg uit hun Medisave-rekeningen.

Conservatieven houden van Medisave omdat het gebaseerd is op een diepe waardering voor het idee dat routinematige medische zorg als elk ander goed kan worden behandeld, en patiënten kunnen worden gedwongen zich als consumenten te gedragen wanneer ze het kopen. Wat allemaal waar is. Medisave onderscheidt het systeem van Singapore van dat van de VS of West-Europa, waar verzekeraars doorgaans de meeste kosten van routinematige zorg dekken.

Maar nogmaals, de manier waarop Medisave echt werkt, is de overheid dwingt je om 7 tot 9,5 procent van uw loon naar deze rekening over te hevelen, en dan beslist het wat u met die besparingen kunt doen - een manier waarop Singapore de medicijnprijzen laag houdt, is bijvoorbeeld dat het alleen Medisave-fondsen toestaat te worden gebruikt voor medicijnen die de overheid rechters kosteneffectief zijn (hierover later meer).

Dus hoewel Medisave er misschien uitziet als een gezondheidsspaarrekening, is het een verplichte gezondheidsspaarrekening gefinancierd door een loonbelasting en alleen bruikbaar onder bepaalde voorwaarden.

Medishield: Niet alle medische zorg is routinezorg. Voor de grote uitgaven runt Singapore Medishield, een landelijk rampenverzekeringsprogramma. De premies worden bepaald door uw leeftijd en het eigen risico is redelijk hoog - ongeveer $ 1.400 in Amerikaanse dollars. Inschrijving is automatisch, maar u kunt zich afmelden als u dat wilt.

Samen vormen Medishield en Medisave de kern van het meer marktgerichte zorgverzekeringssysteem van Singapore - het idee is dat u routinekosten betaalt van uw Medisave-account, en als het zo erg wordt dat u uw eigen risico bereikt, begint u uw Medishield-account te gebruiken. Dit komt overeen met de bredere conservatieve kijk op gezondheidszorg: verzekeringen moeten onverwachte kosten dekken, en voor al het andere moeten mensen rondkijken zoals ze doen voor de meeste andere producten, en de krachten van de markt ontketenen.

Maar om die structuur te laten werken, vertrouwt Singapore op een enorme hoeveelheid overheidsdwang in het hele systeem. Het volledig financieren van uw Medisave-account is verplicht, niet optioneel. Je bent automatisch ingeschreven bij Medishield. De overheid beperkt de diensten die beide programma's kunnen kopen en, zoals we zullen zien, produceert of herprijst ze vaak de diensten die beide programma's kopen.

Medifund : Sommige Singaporezen vallen door de kieren van Medisave en Medishield. Voor hen is er Medifund - Singapore's laatste redmiddel.

De structuur van Medifund is op twee manieren ongebruikelijk. Ten eerste is het gebaseerd op een schenking van $ 3 miljard, waarbij de overheid alleen de investeringsinkomsten van het voorgaande jaar kan besteden om de medische rekeningen van de behoeftigen te betalen; dompelen in de schenking zelf is verboden. Ten tweede wordt het op ziekenhuisniveau met veel discretie toegediend - dus in plaats van in aanmerking te komen voor Medifund op basis van inkomen, zoals Amerikanen doen voor Medicaid, dienen ziekenhuisbesturen Medifund toe aan de patiënten die zij nodig achten om in aanmerking te komen. Dit is minder beperkend dan het misschien klinkt - de regering zegt dat meer dan 99 procent van de aanvragen wordt goedgekeurd.

De grote kwetsbaarheid van Medifund is dat een slecht investeringsjaar het vermogen van de overheid om te betalen zou kunnen wegvagen - en dat op het moment dat het het meest nodig was. Het is een bewijs van de economie van Singapore en van de fiscale vaardigheden van de regering dat ze dit probleem nog niet hebben ondervonden.

waarom hebben zwarte mensen een laag iq

Hoe het gezondheidszorgsysteem van Singapore werkt

Het is gemakkelijk, kijkend naar het verzekeringsstelsel van Singapore, om te zien wat conservatieven zo aantrekkelijk vinden in het systeem. Hoewel er aanzienlijke dwang is, is er ook een echte focus op het pushen van patiënten om zich als consumenten te gedragen en het reserveren van verzekeringen voor onverwachte, ongebruikelijke kosten. Bovendien is het vangnet van Singapore - Medifund - beperkt in zijn verplichtingen en wordt het op lokaal niveau beheerd.

Maar dat alles gebeurt binnen de context van een door de overheid gecontroleerd – en vaak door de overheid beheerd – medisch systeem.

Dit is een belangrijk verschil tussen Singapore en Amerika. Het grootste deel van de interventie van de Amerikaanse regering in het gezondheidszorgsysteem wordt gedaan via ziektekostenverzekeringen, en daarom kijken Amerikaanse analisten vaak naar het verzekeringssysteem van Singapore en stoppen daar. Maar het grootste deel van de interventie van de regering van Singapore in het gezondheidszorgsysteem loopt via het gezondheidszorgsysteem zelf.

Neem de manier waarop de twee landen medische zorg subsidiëren. In Amerika worden verzekeringen vaak gesubsidieerd - door de rekeningen van Medicare- of Medicaid-ingeschrevenen te betalen, door belastingverminderingen te geven aan Obamacare-ingeschrevenen en door de werkgever gesponsorde gezondheidsplannen. In Singapore, medische behandeling zelf wordt gesubsidieerd.

Meer dan 80 procent van de ziekenhuisbedden in Singapore bevindt zich in openbare ziekenhuizen, en die ziekenhuizen zijn verdeeld in verschillende afdelingen met verschillende voorzieningen: A-klasse afdelingen bieden niet-gesubsidieerde zorg maar hebben eenpersoonskamers en airconditioning, terwijl C-klasse afdelingen zijn overwegend gesubsidieerd, maar zijn opgezet als gedeelde slaapzalen met gemeenschappelijke toiletten. Er zijn ook een aantal afdelingsniveaus tussenin, allemaal met een glijdende schaal van comfort en subsidiëring. Dus zowel A-afdelingspatiënten als C-afdelingspatiënten betalen voor hun eigen zorg, maar de prijzen die ze betalen zijn heel, heel verschillend, omdat de overheid de directe kosten van zorg in de C-afdelingen op zich neemt.

Deze subsidies blijven een groot deel van de totale gezondheidsuitgaven van het land. In 2009 financierden de 3 M's slechts 23 procent van de totale intramurale zorg; daarentegen waren overheidssubsidies goed voor 51 procent . (Het is vermeldenswaard dat overheidssubsidies een stuk minder prominent zijn in de eerste lijn.)

De subsidies van de overheid zijn bedoeld om meer te doen dan alleen zorg betaalbaar te maken - ze zijn ook bedoeld om beslissingen van patiënten en zorgverleners vorm te geven en de prijsstelling te beïnvloeden. Het beleid rond welke diensten moeten worden gesubsidieerd, hoeveel te subsidiëren, wie te subsidiëren en wat zorgverleners en patiënten moeten doen in ruil voor subsidie, maakt subsidies tot een van de meest impactvolle instrumenten in het beleidswapen van het ministerie van Volksgezondheid, schrijft Lim.

Neem medicijnen. In 2009 gaven Amerikanen 7 per persoon uit aan drugs. Singaporezen gaven slechts $ 389 uit. Een belangrijke manier waarop de Singaporese overheid de medicijnprijzen laag houdt, is door te beslissen welke medicijnen in aanmerking komen voor subsidies en Medisave-uitgaven.

Het Singaporese ministerie van Volksgezondheid publiceert een standaard drugslijst. Dit zijn medicijnen die volgens de overheid kosteneffectief en essentieel zijn. Geneesmiddelen op die lijst worden tegen gesubsidieerde tarieven aan patiënten verstrekt. De overheid bepaalt ook welke medicijnen met Medisave-gelden kunnen worden gekocht. Geneesmiddelen die niet op beide lijsten voorkomen, zijn mogelijk nog steeds verkrijgbaar in ziekenhuizen, maar tegen onbetaalbare prijzen.

Singapore is buitengewoon geheimzinnig over hoe zijn farmaceutische beslissingen worden genomen - het veel bekritiseerde Britse National Institute for Health and Care Excellence, dat beslissingen neemt over welke medicijnen in aanmerking komen voor openbare middelen, is veel transparanter. Een vorige minister van Volksgezondheid van Singapore zegt dat de ondoorzichtigheid is om intensief lobbyen door farmaceutische bedrijven te voorkomen - wat ze willen zijn farmaceutische bedrijven die alle medicijnen tegen lage prijzen verkopen in de hoop op de standaardlijst te komen. Dat is hoe Singapore hun subsidies gebruikt om de prijzen te verlagen, niet alleen voor de gesubsidieerden, maar voor iedereen.

Vergelijk dit alles met Amerika, waar het voor Medicare bij wet verboden is om te onderhandelen over de prijs van geneesmiddelen, zelfs voor zijn eigen ingeschrevenen!

Eén les Singapore: alles is makkelijker als de kosten lager zijn

Volgens de Wereldbank , in 2014 besteedde Singapore $ 2.752 per persoon aan gezondheidszorg. Amerika gaf .403 uit. Gezien dit is het de moeite waard om een ​​paar vragen te stellen over wat het model van Singapore de VS echt moet leren.

wanneer zijn zelfrijdende auto's te koop?

Zijn Singaporezen echt meer blootgesteld aan gezondheidskosten dan Amerikanen? Het basisargument voor het Singaporese systeem is dat Singaporezen, via Medisave en het eigen risico in Medishield, meer van de kosten van hun zorg betalen en zo de kosten laag houden. Amerikanen daarentegen worden voor hun zorg betaald door verzekeraars, werkgevers en de overheid, en dus hebben ze weinig prikkels om zich als shoppers te gedragen en de prijzen terug te dringen. Maar is dat echt waar?

Ik betwijfel het. De kloof in de totale uitgaven is het eerste probleem. De prijzen voor gezondheidszorg zijn zo veel lager in Singapore dat Singaporezen drie keer meer van hun zorg zouden moeten betalen om net zoveel totale kosten te voelen als Amerikanen. Gezien de groeiende omvang van eigen risico's en copays in de VS, betwijfel ik of dat nu waar is, als het ooit zo was. (Het is vermeldenswaard dat Singaporezen gemiddeld rijker zijn dan Amerikanen, dus het probleem hier is niet dat we meer geld hebben om op de gezondheidszorg te blazen.)

Volgens de gegevens van Singapore financierden contant geld en Medisave in 2008 iets minder dan de helft van de totale kosten van het systeem. Laten we zeggen, genereus, dat is $ 1.200 aan jaarlijkse uitgaven. Volgens de Kaiser Family Foundation is de gemiddelde aftrekbaar in gezondheidsplannen voor werkgevers is nu $ 1.478 - en dat wil nog maar niet zeggen van premies, copays, enz. En natuurlijk zijn de gemiddelde eigen risico's buiten de werkgeversmarkt veel, veel hoger.

Het systeem van Singapore is waarschijnlijk beter ontworpen in termen van hoe consumenten hun eigen geld uitgeven. Maar door de lagere algemene prijzen zijn ze veel minder blootgesteld aan gezondheidskosten dan zowel patiënten als werkgevers binnen het Amerikaanse systeem - wat mij suggereert dat Amerikanen minstens net zoveel prikkels hebben als Singaporezen om te proberen hun macht als consument te gebruiken om kosten te besparen.

Het feit dat dat niet heeft gewerkt, is, denk ik, een reden om aan te nemen dat we de les van het gezondheidssysteem van Singapore achterwaarts hebben geleerd. Singapore reguleert zowel de prijsstelling als de verstrekking van medische zorg sterk om de kosten laag te houden (zoals alle andere ontwikkelde landen doen) en vervolgens, werkend aan die basislijn van lage kosten, laat Singaporezen uit eigen zak betalen om hen bewust te houden van hoeveel ze zijn uitgaven.

In Amerika willen conservatieven die strategie omgekeerd toepassen: werken vanaf een basislijn van extreem hoge prijzen, willen ze mensen dwingen om uit eigen zak te betalen als een strategie om die prijzen te verlagen. Dat heeft tot nu toe niet gewerkt, en ik vermoed dat pogingen om het te verdubbelen - waarvan het Republikeinse Obamacare-alternatief er een is - zullen blijven mislukken.

Wat zou er gebeuren als je het systeem van Singapore naar de VS zou brengen? Neem even de tijd om je een overgang voor te stellen naar een Singapore-achtig systeem in de VS, gezien onze prijzen. Met gezondheidsuitgaven per hoofd van de bevolking van meer dan $ 9.000, zouden we mensen moeten dwingen veel meer te sparen dan de schamele 7 tot 9,5 procent van het maandloon in Singapore om redelijke gezondheidsspaarrekeningen op te bouwen (onthoud dat kinderen en ouderen niet veel verdienen, en dus hun uitgaven gedekt door het spaargeld van hun gezin).

Een beleid als dit zou het individuele mandaat van Obamacare er zachtaardig uit laten zien. Onthoud dat het mandaat niet eens van toepassing is als u geen uitgebreide ziektekostenverzekering kunt vinden die kosten minder dan 8 procent van uw gezinsinkomen. Hier zou je gedwongen worden om op te slaan meer dan 8 procent van het gezinsinkomen, en dat is alleen voor het deel van het systeem dat de contante kosten voor routinematige zorg beheert.

Dat wil allemaal zeggen dat er veel programma-ontwerpen zijn die mogelijk zijn wanneer de gezondheidszorg goedkoop is, en heel weinig die mogelijk zijn wanneer de gezondheidszorg zo duur is als in de Verenigde Staten. Bewonderaars van het Singaporese systeem keren vaak de causaliteit van hun experiment om: het Singaporese systeem is mogelijk omdat de overheid de kosten zo laag houdt. Als de prijzen zouden stijgen tot het niveau van de VS, zou hun systeem niet mogelijk zijn, omdat de contante kosten tot opstand zouden leiden.

Oh, en al het andere in Singapore is ook anders

Een moeilijkheid bij het vergelijken van iets in Singapore met iets anders is dat Singapore heel, heel raar is.

Het is een stadstaat met 6 miljoen mensen die zichzelf pas sinds ongeveer 1960 regeert. Hoewel verkiezingen nu in het algemeen als vrij worden beschouwd in Singapore, is de macht altijd maar in handen geweest van één partij - deels omdat die partij zichzelf misschien wel de meest succesvolle partij heeft bewezen groep technocraten in de menselijke geschiedenis. Singapore is van een arm land in de jaren vijftig uitgegroeid tot het op twee na hoogste inkomen per hoofd van de bevolking.

Mede om die reden is het vertrouwen in de overheid buitengewoon groot en oefent de overheid die macht agressief uit. De gezondheidsresultaten van Singapore zijn uitstekend, maar dat is niet alleen omdat het gezondheidssysteem goed is ontworpen. Singapore beheert een oppasstaat die verder gaat dan wat Amerikanen zich kunnen voorstellen of toestaan.

Ondanks de rijkdom van het land heeft slechts 15 procent van de Singaporezen een auto, omdat de overheid autobezit onbetaalbaar maakt. Er is vrijwel geen illegale drugs of wapencriminaliteit in Singapore, deels omdat drugsdealers worden geëxecuteerd en wapens verboden zijn. Sigaretten- en alcoholbelastingen zijn naar Amerikaanse maatstaven enorm. Zoals Matt Yglesias zei in onze aflevering van het onkruid als je je Amerika voorstelt zonder wapens, minder drank, veel minder drugs en radicaal minder autorijden, zouden onze resultaten voor de volksgezondheid enorm stijgen.

Er is veel dat Amerika zou kunnen leren van Singapore. Maar de lessen moeten in hun geheel worden genomen. Het Singaporese systeem is buitengewoon goed in het toepassen van marktkrachten op routinematige gezondheidsuitgaven. Maar dat gebeurt in een context waarin de overheid het aanbod van gezondheidsdiensten, de prijs van behandelingen en de bredere gedragsomgeving waarin het systeem opereert agressief beheert. Het gezondheidszorgsysteem van Singapore is veel meer afhankelijk van de overheid en veel minder van de markt dan dat van Amerika.

Dat wil niet zeggen dat liberalen er ook zeker van moeten zijn om het model van Singapore over te nemen. Amerika heeft verre van het soort lage kosten of vertrouwen in openbare instellingen dat nodig is om het wonder van Singapore te repliceren.

Een punt dat zowel Lim als Haseltine in hun boeken maken, is dat de Singaporese regering heeft geprobeerd de controle over het gezondheidssysteem te behouden, omdat de studie van leiders van andere landen hen ervan overtuigde dat zodra de kosten en medische belangengroepen uit de hand liepen, de regering niet meer kon het systeem langer effectief reguleren. Haseltine citeert een voormalige Singaporese minister van Volksgezondheid, schrijft Haseltine: Als het openbare gezondheidszorgsysteem te klein is, wordt het de 'staart die met de hond probeert te kwispelen'. om het af te wikkelen - er zijn veel gevestigde belangen en veel zakken zullen worden gekwetst.

In Amerika is het particuliere gezondheidszorgsysteem de dominante, diepgewortelde speler. En dat maakt radicale hervormingen, hetzij in de richting van een Singapore-achtig systeem of in de richting van een ander door de overheid gestuurd systeem, zeer, zeer moeilijk. Er is veel dat je kunt bedenken om te ontwerpen als we helemaal opnieuw zouden beginnen, maar het is een hele uitdaging om goed presterende, schone systemen te ontwerpen waar we vanaf hier soepel naar kunnen overstappen, gezien het aantal ziekenhuizen en artsen, werkgevers en zelfs patiënten afhankelijk zijn van het geld stroomt door het systeem dat we hebben, en zou venijnig vechten tegen pogingen om het op zijn kop te zetten.

Verder lezen: