De voordelen van Medicare zitten vol gaten - en patiënten vallen er steeds doorheen

Democraten zijn van plan om de Medicare-uitkeringen te verbeteren als onderdeel van hun verzoeningsrekening. Maar er is veel werk aan de winkel.

Huisspreker Nancy Pelosi op een persconferentie buiten het Witte Huis op 5 februari 2021.

kan de politie je dwingen je telefoon te ontgrendelen?
Oliver Contreras / Sipa VS / Bloomberg via Getty Images

Medicare is een van Amerika's vlaggenschipprogramma's van de overheid, immens populair bij het publiek, een cruciaal vangnet voor 65-plussers - en het zit vol gaten.



De voordelen van het programma zijn niet zo uitgebreid als de meeste andere soorten ziektekostenverzekeringen die Amerikanen hebben. Anders dan bij commerciële zorgverzekeringen of bij Medicaid , die mensen in of bijna armoede dekt, is er mogelijk geen limiet aan wat een persoon op Medicare mogelijk uit eigen zak moet betalen voor hun medische zorg.

Medicare dekt ook geen tandheelkundige of visuele diensten, die essentieel zijn voor de gezondheid van de 65-plussers die het bedient. De voordelen voor langdurige zorg zijn mager en leggen een enorme financiële last op de patiënten en hun families.

Twee dingen kunnen tegelijk waar zijn: Medicare is een enorm succes geweest in het elimineren van armoede door medische kosten bij ouderen , vergeleken met de status-quo van vóór 1965, en het is, zoals het momenteel is geconstrueerd, hopeloos ontoereikend voor de realiteit van de moderne gezondheidszorg.

Democraten in het Congres lijken dit probleem te erkennen. Ze zijn van plan om enige uitbreiding van Medicare op te nemen - door toe te voegen: nieuwe voordelen en misschien meer mensen in aanmerking laten komen - in de belangrijkste rekening voor begrotingsafstemming ze hopen de komende maanden te slagen.

Voorlopig lijken ze gefocust op het toevoegen van nieuwe tandheelkundige, zicht- en gehoorvoordelen . Zij zijn werken met eindige bronnen ; geld dat aan nieuwe voordelen wordt uitgegeven, is geld dat niet kan worden besteed aan het toevoegen van meer mensen aan de rollen of het verlagen van de contante kosten van patiënten voor andere medische diensten.

Medicare is niet, zoals het nu bestaat, uitgebreide dekking voor al zijn begunstigden. Maar verbeteringen aan het programma lopen het risico dat een particuliere verzekeringssector, die een groot en groeiend bedrijf heeft, de leemten van het traditionele Medicare-programma opvult. (Het valt ook nog te bezien of de Democraten kunnen slagen) bepalingen die gericht zijn op de prijzen van Medicare-medicijnen , fel tegengewerkt door medicijnfabrikanten, als onderdeel van de verzoeningswet.)

Uit peilingen blijkt dat de uitbreiding van Medicare, van vele soorten, is populair bij kiezers . Het verlenen van nieuwe tandheelkundige, gehoor- en/of visievoordelen aan de 60 miljoen mensen die afhankelijk zijn van Medicare, zou een politieke winnaar kunnen zijn voor Democraten. Dat is een van de redenen waarom het Biden Witte Huis naar verluidt probeert uit te zoeken hoe dat moet zo snel mogelijk een uitkering krijgen voor senioren , hoewel het ontwerpwetsvoorstel dat door House Democrats is vrijgegeven geen nieuwe tandheelkundige voordelen zou opleveren tot 2028 .

Maar dat betekent dat de traditionele voordelen van Medicare onaangetast blijven. Patiënten zullen nog steeds gedwongen worden om door een complex web van Medigap- of Medicare Advantage-plannen te navigeren als aanvulling op het traditionele programma, of anders duizenden dollars aan contante kosten riskeren. momenteel, een naar schatting 6 miljoen Begunstigden van Medicare hebben geen aanvullende of alternatieve dekking, wat betekent dat ze in theorie geen limiet hebben op hun contante kosten als ze veel medische diensten nodig hebben.

Democraten in het Congres zouden nieuwe voordelen kunnen creëren, de voordelen die al bestaan ​​kunnen verbeteren of meer mensen in aanmerking kunnen laten komen voor Medicare - maar ze lijken niet bereid om alle drie te doen. Miljoenen Amerikanen zouden een prijs kunnen betalen voor de gaten die in het programma zijn achtergebleven.

Waar Medicare tekortschiet

Lee White uit Utah schat dat hij vorig jaar $ 30.000 aan zorgrekeningen heeft betaald, ook al zijn zowel hij als zijn vrouw ingeschreven in Medicare.

Volgens White werd ongeveer $ 10.000 daarvan besteed aan medische zorg die technisch wordt gedekt door Medicare. Er zijn de bezoeken aan huisartsen en specialisten; zijn vrouw, Marilyn, heeft sinds de jaren tachtig multiple sclerose, dus ze zijn veel bij de dokter. Ze brak onlangs haar been bij een val, waardoor ze in het ziekenhuis belandde. Er zijn ook beeldvormende en voorgeschreven medicijnen, waarvoor de blanken hun deel moeten betalen.

Medicare Part A en Part B, die klinische en poliklinische voordelen bieden, vereisen dat patiënten co-assurantie betalen, een percentage van de totale kosten van een dienst. Er is momenteel geen limiet aan hoeveel een begunstigde kan worden gevraagd te betalen, tenzij ze aanvullende dekking hebben.

Deel D-plannen voor medicijnen hebben een catastrofale dekking om de kosten van zeer dure medicijnen te dekken, maar patiënten kunnen nog steeds worden gevraagd om duizenden dollars van hun eigen geld te betalen.

Sommige patiënten betalen ook premie. Mensen met een laag inkomen die in aanmerking komen voor Medicaid hebben al hun kosten gedekt door dat programma.

Dan zijn er de thuiszorgmedewerkers die voor Marilyn zorgen, wat Medicare helemaal niet dekt. White zegt dat dat elk jaar $ 25.000 of meer is.

De meeste Amerikanen hebben geen verzekering voor langdurige zorg en de overheid verstrekt deze meestal niet, tenzij uw inkomen en vermogen laag genoeg zijn om in aanmerking te komen voor Medicaid. De langetermijnzorgvoordelen van Medicare, zoals ze momenteel zijn gestructureerd, zijn uiterst beperkt en omvatten niet het soort niet-medische hulp waarop patiënten zoals Marilyn vertrouwen om thuis te blijven.

White, die jarenlang in de openbare orde bij de AARP heeft gewerkt, zegt dat hij en zijn vrouw het geluk hebben om haar thuiszorg alleen te kunnen betalen, mede dankzij de gezondheidsvoordelen die White ontvangt van zijn oude baan na zijn pensionering.

Het is belangrijk voor White dat Marilyn thuis kan blijven. Het is de plek waar ze samenkomen met hun familie, waar ze hun kleinkinderen aanmoedigen om los te gaan. Hij weet ook uit zijn hoofd wat de levensverwachting is als iemand een verpleeghuis binnenkomt: twee jaar.

White betaalt om vijf dagen per week, vier uur per dag assistenten te laten komen om te helpen bij het baden, de maaltijdbereiding en het huishouden. Dat zijn diensten die Medicare niet dekt, maar ze zijn essentieel voor de manier van leven van de blanken: Lee zelf heeft een neurologische aandoening die het hem moeilijker maakt om zijn vrouw te helpen door het huis te verhuizen. Hij maakt zich zorgen over het laten vallen van haar en het veroorzaken van nog een gebroken been, of erger nog, een heup.

Maar de kosten van het betalen voor die in-home hulp is nog steeds een belasting.

Het is heel, heel onvoorspelbaar, zegt White. Medicare dekt niet het soort dingen dat we nodig hebben.

Medicare is in de loop van de decennia in elkaar geflanst en de voordelen weerspiegelen die gebroken geschiedenis. Het begon als een ziekenhuisverzekering, een weerspiegeling van de ziektekostenverzekering zoals deze grotendeels bestond toen het programma in 1965 werd opgericht. Pas in 2003 dekte Medicare geneesmiddelen op recept. Het congres heeft op gepaste wijze geprobeerd de kostendeling voor patiënten te verbeteren, soms (zoals in de jaren '80) door een nieuw voordeel door te geven en het vervolgens terug te draaien.

Toen de Affordable Care Act in 2010 werd aangenomen, legde het Congres een limiet op de contante kosten voor particuliere ziektekostenverzekeringen die volgens de wet werden verkocht. Maar Medicare, opgericht in een vroeger tijdperk van gezondheidsdekking, heeft zo'n limiet niet. Het valt op, tussen alle verschillende soorten ziektekostenverzekeringen in de VS, als een voorbeeld van verouderd beleid.

Medicare is een van de weinige gezondheidsplannen of -programma's die er tegenwoordig zijn zonder limiet voor contante uitgaven, vertelde Tricia Neuman, senior vice-president bij de Kaiser Family Foundation, een non-profitorganisatie op het gebied van gezondheidsbeleid.

Het traditionele programma heeft ook nooit tandheelkundige of visuele voordelen gedekt. En de statistieken over de tandheelkundige zorg van Amerikaanse senioren zijn daardoor bijzonder afschuwelijk.

Ongeveer de helft van de 60 miljoen begunstigden van Medicare helemaal geen tandartsverzekering hebben . De andere helft koopt een soort particuliere verzekering.

Degenen die geen dekking hebben, betalen de tandheelkundige zorg volledig zelf, of ze krijgen er helemaal geen. Uit de gegevens blijkt dat velen van hen in de laatste groep vallen: meer dan de helft van de begunstigden van Medicare heeft de afgelopen 12 maanden geen tandarts gezien, volgens de Kaiser Family Foundation . Die mensen waren onevenredig zwart, Spaans en hadden een laag inkomen.

Tandheelkundige dekking is echt een gelijkheidskwestie, zei Neuman, omdat er zulke verschillen zijn in het gebruik van tandheelkundige diensten langs raciale en inkomenslijnen.

De verbanden tussen tandheelkundige gezondheid en andere lichamelijke gezondheid zijn veel beter begrepen in de jaren sinds Medicare werd opgericht. Maar tandheelkundige zorg blijft voorlopig buiten het bereik van het traditionele programma, net als de voordelen van gezichtsvermogen en gehoor.

Wat zijn de Democraten bereid te doen?

Democraten zeggen dat ze Medicare willen uitbreiden, maar ze moeten ook rekening houden met de invloedrijke lobby in de gezondheidszorg en de fiscale zorgen van de meer gematigde leden van de partij. Intense tegenstand van de industrie zou een politieke uitdaging vormen om de aanstaande verzoeningswet , die elke Democraat in de Senaat aan boord moet krijgen, en heeft slechts een kleine foutmarge in het Huis.

Particuliere zorgverzekeraars investeren in het Medicare-programma zoals het nu bestaat. Medicare Advantage, formeel opgericht (onder een andere naam) in de regering-Clinton, heeft langzaamaan steeds meer van het traditionele programma verdrongen.

Medicare Advantage-plannen worden door particuliere bedrijven verkocht als alternatief voor traditionele Medicare. Ze hebben de neiging om op commerciële verzekeringen te lijken, met een eigen risico en een eigen risico. De meeste van deze plannen bieden ook enkele van de tandheelkundige, zicht- of gehoorvoordelen die het traditionele programma niet biedt.

Senioren zijn gedeeltelijk aangetrokken tot de privéplannen omdat ze naadlooser zijn dan traditionele Medicare. Inschrijving is gegroeid van 12 miljoen in 2011 tot ongeveer 26 miljoen in 2021. Medicare Advantage is nu goed voor 42 procent van de inschrijvingen, tegenover 25 procent tien jaar geleden.

Anders kopen Medicare-begunstigden die bij het traditionele programma blijven soms een aanvullende verzekering om een ​​deel van hun kostendeling of voordelen te dekken die niet zijn inbegrepen. Ongeveer een op de vier traditionele Medicare-inschrijvers koopt een zogenaamd Medigap-plan, wat dat een andere lucratieve secundaire markt voor verzekeraars maakt.

Het verbeteren van de voordelen van traditionele Medicare - door nieuwe visie en tandheelkundige voordelen te introduceren of door de kostendeling van patiënten te verlagen - bedreigt de belangen van zorgverzekeraars.

Het gaat ook geld kosten, en een manier om voor deze nieuwe voordelen te betalen, zou zijn om betalingen aan providers te verminderen of nieuwe belastingen op particuliere verzekeringsplannen te heffen. Maar dat zal ook zeker tegenstand opleveren.

De zorgverzekeringssector lijkt zich zorgen te maken over de verminderde differentiatie in voordelen tussen Medicare Advantage en [traditionele Medicare] en wordt gedwongen om meer dan wat dan ook te betalen voor de extra voordelen, vertelde een lobbyist die met zorgverzekeraars werkt.

De Democratische meerderheden lopen op een slappe koord, wat ze ook besluiten te doen met Medicare. Ziekenhuizen en artsen zullen waarschijnlijk ook bezwaar maken als het Congres probeert het programma uit te breiden naar mensen jonger dan 65 jaar, omdat Medicare providers minder geld betaalt dan de commerciële plannen waarvoor veel van die mensen anders zouden zijn ingeschreven.

Democraten in het Congres hebben een breed scala aan Medicare-uitbreidingsvoorstellen naar voren gebracht, van een nieuwe visie en tandheelkundige voordelen tot het verlagen van de leeftijd om in aanmerking te komen voor 60 jaar om iedereen in aanmerking te laten komen voor de voordelen. Voor de komende verzoeningswet lijken de belangrijkste kanshebbers: nieuwe tandheelkundige, zicht- en gehoorvoordelen , volgens berichten in de media, ook met senatoren aan de linkerkant aandringen om meer mensen in aanmerking te laten komen . Het verbeteren van de traditionele voordelen van het programma of het toevoegen van dekking voor langdurige zorg lijkt niet op tafel te liggen, hoewel president Biden wel geld wil uitgeven aan meer geld op de voordelen van thuisgebaseerde diensten van Medicaid .

gaat obama naar de begrafenis van scalia?

Elke beleidskeuze gaat gepaard met een afweging. Democraten hebben in theorie ten minste drie opties: nieuwe voordelen toevoegen, de geschiktheid uitbreiden en de traditionele dekking verbeteren. Het debat in de komende maanden zal bepalen hoe de volgende uitbreiding van Medicare eruit zal zien - en welke gaten in het programma zullen blijven.