Obamacare is gebouwd om te mislukken

De 'beurzen' zijn ontworpen door mensen zonder verstand van markten.

Een bord van Obamacare tentoongesteld in het UniVista Insurance-kantoor in Miami, Florida, in december 2015.

Een bord van Obamacare tentoongesteld in het UniVista Insurance-kantoor in Miami, Florida, in december 2015.

Joe Raedle/Getty Images

Dit verhaal maakt deel uit van een groep verhalen genaamd Het grote idee

Meningen van externe bijdragers en analyse van de belangrijkste kwesties in politiek, wetenschap en cultuur.



Een pijler van Obamacare verkeert in een crisis - maar hoe ernstig een crisis is, blijft discutabel. Verzekeringsmaatschappijen zijn op de vlucht voor de sterk gereguleerde 'uitwisselingen', gecreëerd door de Affordable Care Act, waardoor mensen die geen dekking hebben plannen kopen.

Tegenwoordig bevat The Big Idea duellerende stukken die de oorzaak van de problemen en mogelijke oplossingen onderzoeken. Avik Roy is voorzitter van de Stichting Onderzoek Gelijke Kansen en Republikeins beleidsadviseur. In tot begeleidend stuk , Bob Kocher en Ezekiel Emanuel, die in het Witte Huis werkten aan de Affordable Care Act, bieden een rooskleurigere kijk.

Op 23 maart 2010 ondertekende president Barack Obama de Affordable Care Act. Het was een triomfantelijk moment voor de progressieve beweging, een moment waarop de eeuwenlange zoektocht naar universele dekking in Amerika een belangrijke mijlpaal passeerde - en op weg leek naar het uiteindelijke doel . 'A big fucking deal', zoals Joe Biden het samenvatte.

Zes en een half jaar later voelt de hervorming van de gezondheidszorg niet langer als een gestage voorwaartse mars naar vooruitgang. Het voelt meer als de Eerste Wereldoorlog: bezaaid met landmijnen, omzoomd met loopgraven en onbeslist eindigend. In 2010 heeft het Congressional Budget Office voorspelde dat tegen 2016 21 miljoen mensen zouden zijn ingeschreven bij de verzekeringsbeurzen van de ACA; vanaf nu, slechts 12 miljoen zijn . Die kloof tussen hype en realiteit zal in de loop van de tijd waarschijnlijk nog groter worden.

Wat is er gebeurd?Het is een lang verhaal natuurlijk. Maar het simpele antwoord is dat de uitwisselingen van de ACA slecht zijn ontworpen en slecht zijn uitgevoerd, door overmoedige voorstanders die alle kritiek van de hand hebben gedaan, hoe goed gemotiveerd ook.

Linkse bloggers over gezondheidsbeleid speelden een sleutelrol in het debat. Drie weken na die ondertekeningsceremonie in 2010 sloot de ervaren gezondheidsjournalist Jonathan Cohn zijn blog op de New Republic, 'The Treatment'. Het doel ervan - de passage van de ACA - was bereikt. Cohn's afscheidsbericht gecentreerd op een belangrijke episode die plaatsvond toen het wetsvoorstel dat de ACA zou worden, werd besproken in de financiële commissie van de Senaat.

Links schoot redelijke kritiek neer

In oktober 2009 publiceerden analisten van PricewaterhouseCoopers een rapport waarin werd geschat dat het wetsvoorstel van de financiële commissie van de Senaat tegen 2016 de premies voor individuele ziektekostenverzekeringen met 47 procent zou verhogen. Vandaag zouden we dat cijfer omschrijven als een lowball-schatting. In feite zijn cumulatief de mediane premies voor 'zilverplannen' bijna verdubbeld in de eerste vier planjaren van de ACA (49 procent in 2014, 7 procent in 2015, 11 procent in 2016 en naar verwachting 10 procent in 2017).

Maar in 2009 beschreven de cheerleaders van de ACA het in heel andere bewoordingen.

hoeveel gastheren heeft gevaar gehad?

'We konden intellectuele saboteurs er niet van weerhouden nieuwe leugens in het debat te introduceren', schreef Cohn. 'Maar ik denk dat we die leugens net iets sneller aan het licht hebben kunnen brengen.' Cohn en anderen verwierpen het PwC-rapport als het werk van corrupte lobbyisten voor ziektekostenverzekeringen die hervormingen willen laten zinken –als voorbeeld van 'de verzekeringsbranche die de oorlog verklaart.' In de Washington Post zegt Ezra Klein, die Vox.com oprichtte, vergeleken het PwC-rapport aan leugens, uitgevaardigd door de tabaks- en olie-industrie.

Het opmerkelijke aan al deze controverses is dat de bevindingen van PricewaterhouseCoopers heel redelijk waren. De regelgeving van de ACA voor de verzekeringsmarkt zou de onderliggende kosten van individueel gekochte verzekeringen opdrijven.

Door bijvoorbeeld verzekeraars te dwingen hun jongste klanten maar liefst een derde van hun oudste klanten in rekening te brengen, zou de premie voor jongeren verdubbelen, omdat 19-jarigen gemiddeld een zesde zo veel zorg consumeren als 64-jarigen. -oudjes. Door te verplichten dat verzekeraars een federaal voorgeschreven reeks gezondheidszorgdiensten dekken, ongeacht of ingeschrevenen dekking nodig hebben voor die diensten, betekende dit dat de premies zouden stijgen. Door te eisen dat verzekeraars dezelfde prijzen rekenen aan gezonde en zieke mensen, zouden vooral gezonde mensen meer betalen.

Daarentegen zou het individuele mandaat van de wet, dat consumenten dwingt om die duurdere verzekering te kopen, in de loop van de tijd geleidelijk worden ingevoerd. Als gevolg hiervan zouden de premies stijgen en zou de inschrijving eronder lijden.

Maar de cheerleaders van Obamacare, uit angst dat deze informatie het lot van het wetsvoorstel in het Congres zou doen dalen, besloten de boodschapper neer te schieten. Ze haalden Jonathan Gruber, de econoom van het MIT, binnen om verzeker iedereen dat 'wat we zeker weten dat het wetsvoorstel zal doen, is dat het de [onderliggende] kosten van het kopen van niet-groepsziektekostenverzekeringen zal verlagen' - dat wil zeggen, de kosten vóór eventuele subsidies.

Als een politieke kwestie werkte de agressieve kritiek van PwC. 'Binnen enkele uren na de publicatie van [het rapport]', vertelde Cohn, 'hadden verschillende blogs, waaronder deze, kritieken gepubliceerd... [ze] circuleerden in Washington en veroorzaakten een verzet tegen de verzekeraars. Weifelende democraten zeiden dat ze beledigd waren door de poging tot politieke sabotage; de financiële commissie heeft het wetsvoorstel aangenomen, zoals oorspronkelijk gepland.'

De uitwisselingen straffen Amerikanen met een gemiddeld inkomen

Maar wat het beleid betreft, had PwC gelijk en hadden de cheerleaders en democratische beleidsmakers ongelijk. De uitwisselingen van de ACA waren slecht ontworpen, en premiums deed voor miljoenen onbetaalbaar worden. Het is waar dat veel mensen met een inkomen in de buurt van de armoedegrens, wier premies bijna volledig werden gesubsidieerd door andere belastingbetalers, dekking kregen via de wet, velen via het zeer gebrekkige Medicaid-programma, waarvan gezondheidsresultaten zijn niet beter dan die van mensen zonder ziektekostenverzekering .

Maar miljoenen onverzekerde, belastingbetalende Amerikanen komen niet in aanmerking voor Medicaid of de uitwisselingssubsidies van de ACA. Nog anderen - typisch mensen met een inkomen tussen 250 en 400 procent van het federale armoedeniveau — in aanmerking komen voor gedeeltelijke subsidies die niet goedmaken dat ACA-inruilverzekeringen zoveel meer kosten. Als Bill Clinton zei het , 'Je hebt dit waanzinnige systeem waarbij... mensen die er mee bezig zijn - soms 60 uur per week - eindigen met een verdubbeling van hun premie en halvering van hun dekking.' Dat is de reden waarom ACA-uitwisselingsinschrijving 9 miljoen lager is dan de oorspronkelijke schattingen.

De mensen die de markten implementeerden waren ook onwetend en arrogant

En Obamacare had niet alleen last van een gebrekkige blauwdruk. Het werd ook geïmplementeerd door mensen met een slechte kennis van hoe de zorgverzekeringsmarkten werkten.

In mei 2010, Harvard-econoom David Cutler schreef een brief aan Larry Summers , waarna hij aan het hoofd stond van de Nationale Economische Raad van president Obama, waar hij waarschuwde dat de regering-Obama 'ver achterop liep' bij het leveren van betaalbare gezondheidszorg. 'Ik geloof niet', schreef Cutler, dat 'de betrokken leden van de regering de visie van de president begrijpen of in staat zijn deze uit te voeren.'

Cutler, die duidelijk maakte dat hij een voorstander was van gezondheidshervormingen, merkte op dat belangrijke functionarissen in de regering-Obama ideologisch vijandig stonden tegenover het bestaan ​​van particuliere verzekeraars en daarom niet geneigd waren om hun zorgen over de uitvoering van de wet te horen. 'Als je geen manier kunt vinden om met aarzelende staten en verzekeraars samen te werken, zullen de hervormingen ontploffen', zei Cutler. 'Ik heb geen enkele aanwijzing gezien dat [het Amerikaanse ministerie van Volksgezondheid en Human Services] dit zelfs maar beseft, laat staan ​​ernaar handelt.'

'Het algemene hoofd van de implementatie binnen HHS, Jeanne Lambree, staat bekend om... haar wantrouwen jegens verzekeringsmaatschappijen', schreef Cutler. 'Ze staat niet bekend om haar operationele vermogen, kennis van leveringssystemen of het faciliteren van wijdverbreide verandering. Het is dan ook niet verwonderlijk dat … beursadministratie [is] weinig aandacht krijgt … waardevolle tijd voor het oplossen van problemen wordt verspild aan interne ruzies … niemand met wie ik omga, heeft er vertrouwen in dat uw huidige personeel en configuratie deze taak aankunnen.'

Cutler kreeg niet hetzelfde niveau van kritiek als PwC, deels omdat zijn brief pas in 2013 openbaar werd. Maar zijn zorgen werden desondanks weggewuifd. De administratie gooide vrijstellingen en uitzonderingen in alle richtingen om de eerste inschrijvingsnummers van de uitwisselingen te krijgen. Toen verzekeraars erop wezen dat deze improvisaties de uitwisselingen zouden destabiliseren en de premies zouden verhogen, omdat ze mensen aanmoedigen om zich alleen in te schrijven als ze ziek waren, werden verzekeraars beleefd genegeerd.

Toen die hogere premies openbaar begonnen te worden, begonnen de cheerleaders van ACA nog een ronde van shoot-the-messenger, in de hoop dat het negeren van de koersschok het zou doen verdwijnen. Dat werkte ook niet. In plaats daarvan kwamen beleidsmakers tot de 'oplossing' om de voorgestelde tariefverhogingen van verzekeraars eenvoudigweg af te wijzen en hen te dwingen geld te verliezen. Verzekeraars, die hun mogelijkheden hadden uitgeput om aan de beurzen deel te nemen en solvabel te blijven, gingen op weg naar de uitgangen.

Een 'openbare optie' zou de problemen alleen maar vergroten

De problemen van de ACA ondermijnen niet de fundamentele adel van het streven om de ziektekostenverzekering betaalbaar te maken voor elke Amerikaan. Maar ze zouden de meest fervente pleitbezorgers van de ACA wat nederigheid moeten geven. Dat lijken ze niet te hebben gedaan.

In plaats van het struikgewas van de ACA te heroverwegen dure en tegenstrijdige regelgeving , blijven de cheerleaders van de wet romantisch gehecht aan het onwaarschijnlijke idee dat een 'publieke optie' de premies zou kunnen verlagen - onwaarschijnlijk omdat het alleen zou slagen als de door de overheid gerunde verzekeraar artsen en ziekenhuizen veel minder zou betalen dan particuliere verzekeraars, en aanbieders zou dwingen die te accepteren lagere tarieven. In tegenstelling tot de naïeve overtuiging van sommigen ter linkerzijde, zijn 'winsten van verzekeraars' niet de oorzaak van hoge zorgkosten. Gezondheidszorg is duur omdat ziekenhuizen en artsen hoge prijzen vragen.

Noch de Democraten, noch de Republikeinen zullen op korte termijn nog een kans krijgen om partijdige wetgeving op het gebied van gezondheidszorg door Amerika's strot te rammen. Op korte termijn zullen we kleinere raakvlakken moeten vinden. Het congres zou gerichte hervormingen moeten overwegen, zoals intrekking van de op leeftijd gebaseerde bepaling van de gemeenschapsclassificatie van de ACA , die een onredelijke limiet stelt aan de verschillen die bedrijven in rekening kunnen brengen bij ouderen ten opzichte van jongeren. Een dergelijke rekening zou de kosten van op ACA gebaseerde dekking verlagen voor de jongere, gezondere personen die het grootste deel van de onverzekerden vertegenwoordigen.

Er is een bredere, tweeledige benadering van gezondheidshervorming dat is beschikbaar voor beleidsmakers, als ze dat willen. Het omvat het versterken van de particuliere verzekeringsmarkt en het concentreren van federale subsidies op de armen en de kwetsbaren. We zijn er niet in 2016, maar met meer bescheidenheid aan beide kanten kunnen we er ooit komen.

viel in slaap door beschadiging van de armzenuw

Avik Roy is voorzitter van de Foundation for Research on Equal Opportunity en voormalig beleidsadviseur van Marco Rubio, Rick Perry en Mitt Romney. Volg hem op Twitter: @Avik


The Big Idea is de thuisbasis van Vox voor slimme, vaak wetenschappelijke excursies naar de belangrijkste kwesties en ideeën in politiek, wetenschap en cultuur - meestal geschreven door externe medewerkers. Als je een idee hebt voor een stuk, pitch ons dan op thebigidea@vox.com .