Ted Cruz heeft een groot idee dat misschien een senaatszorgovereenkomst kan ontgrendelen

Dit is hoe het werkt.

Tom Williams / Getty Images

Een amendement wordt overwogen dat misschien, heel misschien, de hele Republikeinse gezondheidswet van de Senaat zou kunnen ontgrendelen. Het zou de dominostenen kunnen omgooien die nodig zijn voor een deal, beginnend met regelgeving, overgaand op belastingsubsidies en eindigend met meer geld voor Medicaid en minder belastingverlagingen voor de rijken.

Het brengt grote langetermijnrisico's met zich mee voor Amerikanen die hoge medische kosten hebben - en het zou uiteindelijk de last van het dekken van onverzekerden verder kunnen verschuiven van Amerikanen uit de middenklasse die al een verzekering hebben, en meer naar overwegend rijke belastingbetalers.



Zijn auteur? Sen. Ted Cruz uit Texas.

Conservatieven van de Senaat hebben wanhopig gezocht naar een manier om meer van de verzekeringsregels van Obamacare te versoepelen als onderdeel van: de zorgrekening van de kamer . Ze onthouden hun steun voor het huidige leiderschapsplan omdat het op dat vlak niet ver genoeg gaat.

Het is een vervelende zoektocht geweest. De bescherming van Obamacare voor mensen met reeds bestaande aandoeningen – de vereiste dat gezondheidsplannen elke Amerikaan dekken, ongeacht de gezondheidsstatus, en het verbod om zieke mensen meer aan te rekenen dan gezonde mensen – zijn overweldigend populair. Dat maakt veel minder ideologische senatoren huiverig om die regels terug te draaien. Dan is er ook nog het probleem van de procedureregels van de Senaat, die beperken welk beleid Republikeinen in hun plan kunnen opnemen.

Cruz, een anti-Obamacare-brandmerk die een groot deel van zijn reputatie heeft ingezet om deze gezondheidswet door de Senaat te loodsen, heeft misschien/mogelijk een compromis gevonden.

Er is nog geen wettekst van het voorstel van Cruz beschikbaar, maar dit is de essentie: zolang een gezondheidsplan ten minste één Obamacare-conform plan in een staat bood, zou het plan ook niet-Obamacare-conforme plannen mogen aanbieden in die staat. staat.

kun je het ouija-bord alleen spelen?

Niets is zeker, maar mij is verteld dat dit op dit moment de belangrijkste conservatieve vraag is op de zorgrekening. Meerderheidsleider van de senaat, Mitch McConnell (R-KY) werkt er hard aan om tegen het einde van de week een compromis te vinden, na de verlegenheid om een ​​stemming over de wetgeving uit te stellen tot na 4 juli.

Als conservatieven die overwinning behalen op de verzekeringsregelgeving, zijn ze misschien bereid om minder belastingverlagingen voor de rijken in de rekening te accepteren. Kleinere belastingverlagingen zouden op hun beurt meer geld vrijmaken voor McConnell om te besteden aan Medicaid en verzekeringssubsidies voor arme Amerikanen en Amerikanen uit de middenklasse. Die concessies zijn waarschijnlijk nodig om gematigden voor zich te winnen die momenteel tegen het wetsvoorstel zijn, van wie sommigen al ageren om de belastingvoordelen voor de rijken terug te schroeven.

Elk onderdeel van het plan is wispelturig en de foutenmarge van McConnell is nihil. Maar aangezien hij de komende dagen op zoek is naar een deal, is dit misschien wel zijn beste gok. Als het zou gebeuren, zou het een aanzienlijke herstructurering betekenen van wie het voortouw neemt om de meest kwetsbare Amerikanen te dekken.

De verzekeringen van Obamacare waren een groot probleem voor de Republikeinen

Als conservatieven het naar hun zin zouden hebben, zouden ze waarschijnlijk alle verzekeringsmandaten van Obamacare intrekken: de reeds bestaande voorwaarden voor bescherming, de vereiste dat plannen bepaalde essentiële gezondheidsvoordelen dekken, de regels voor hoeveel van iemands medische kosten een plan moet dekken, enz. Ze zeggen dat die mandaten de premies voor ziektekostenverzekeringen hebben opgedreven, en dat het verlagen van de premies hun belangrijkste beleidsdoelstelling is.

Maar Amerikanen zijn er bijvoorbeeld een groot voorstander van om plannen te eisen om iedereen te dekken, ongeacht hun gezondheid: 69 procent keurt, volgens peiling november 2016 door de Kaiser Family Foundation.

President Donald Trump beloofde tijdens zijn campagne ook om mensen met reeds bestaande aandoeningen te beschermen. Sommige Republikeinse senatoren weigeren daarom de regelgeving landelijk in te trekken.

De president zei tijdens de campagne heel expliciet keer op keer dat hij de gegarandeerde uitgifte wilde behouden, vertelde senator Bill Cassidy (R-LA) me woensdag. We bekritiseerden Obama toen hij campagnebeloften brak. Dus ik denk dat we gevoelig moeten zijn voor het contract dat onze leidende Republikein met de kiezers heeft gesloten.

Een dergelijke bepaling zou ook in strijd kunnen zijn met de procedurele regels van de Senaat die de Republikeinen gebruiken om het wetsvoorstel aan te nemen met een absolute meerderheid van 50, die verondersteld worden de gezondheidswet te beperken tot beleid dat rechtstreeks van invloed is op de federale uitgaven en inkomsten.

Dus hoewel sommige conservatieve senatoren, zoals Ron Johnson uit Wisconsin, de afgelopen dagen hebben gepleit voor het volledig intrekken van de verzekeringshervormingen van Obamacare, lijkt dat politiek en procedureel onverteerbaar.

Het voorstel van Cruz zou de politieke naald kunnen doorsnijden, maar het heeft grote beleidssterretjes

Voer Cruz in. Hier is hoe de senator van Texas zijn plan woensdag beschreef, in zijn eigen woorden:

Als een verzekeringsmaatschappij in de staat ten minste één plan aanbiedt dat voldoet aan de (Obamacare)-mandaten, kan dat bedrijf ook elk aanvullend plan verkopen dat de consument wenst.

Wat dat doet, is dat het de bestaande bescherming handhaaft, maar het geeft consumenten extra nieuwe opties die verder gaan dan wat ze vandaag kunnen kopen.

Als een kwestie van politiek, zou je kunnen zien hoe het idee een winnaar zou zijn: gematigden kunnen zeggen dat ze de verzekeringshervormingen van Obamacare hebben behouden en conservatieven kunnen zeggen dat ze niet-Obamacare-plannen weer op de markt hebben toegelaten.

Als een kwestie van beleid is het een veel gecompliceerder beeld.

Het fundamentele probleem is dat ziekere mensen aangetrokken zouden worden tot de robuustere Obamacare-plannen, terwijl gezondere mensen aangetrokken zouden worden tot de magere niet-Obamacare-dekking. Dat is een realiteit die zelfs Cruz erkent.

Dan binnen de Obamacare-markt, naarmate meer en meer zieke mensen daar dekking kopen, stijgen de kosten voor zorgverzekeraars en dus verhogen ze de premies. Het heeft de ingrediënten van een klassieke doodsspiraal. Omdat alleen zieke mensen overblijven, lopen de premies uiteindelijk op tot astronomische hoogten. Het verandert de Obamacare-uitwisselingen in een risicopool .

De teller van Cruz, toen ik hem hierover vroeg, waren de Obamacare-subsidies die de senaatswet grotendeels behoudt, hoewel ze worden verlaagd. Onder Obamacare worden mensen die de subsidies ontvangen gedeeltelijk ingeënt tegen premieverhogingen omdat ze slechts een bepaald percentage van hun inkomen betalen voor een ziektekostenverzekering. De rekening van de Senaat omvat ook meer dan $ 100 miljard om mensen met hoge medische kosten verder te subsidiëren.

Je zou waarschijnlijk een marktsegmentatie zien die Cruz me vertelde. Maar de beurzen hebben zeer aanzienlijke federale subsidies, hetzij onder de belastingkredieten of onder de stabilisatiefondsen.

Dat is waar. Maar externe deskundigen voerden aan dat de kosten voor de federale overheid onhoudbaar zouden kunnen zijn. Naarmate de Obamacare-markten veranderden in pools met een hoog risico, zouden de premies stijgen, waardoor de kosten van de belastingsubsidies steeds hoger werden.

Het behouden van de ACA-belastingkredieten zou, in theorie, gesubsidieerde consumenten beschermen, vertelde Larry Levitt, senior vice-president bij de Kaiser Family Foundation, me. Maar de kosten van die belastingverminderingen zouden snel omhoogschieten, omdat gezonde mensen massaal zouden toestromen naar niet-klachtplannen, die hen zouden kunnen plukken met goedkope premies.

wat te doen om over een breuk heen te komen?

Cruz erkende dat zijn plan zou afhangen van subsidiëring door de belastingbetaler van mensen met hoge medische kosten. Maar, zo betoogde hij, het was beter voor de federale overheid om de rekening op te strijken dan te eisen dat gezondheidsplannen zieke en gezonde mensen dezelfde premies in rekening brengen, waardoor de kosten voor de laatste stijgen.

Het is niet eerlijk tegenover een persoon uit de arbeidersklasse die moeite heeft om eten op tafel te krijgen, als de federale overheid haar premies verdubbelt in een poging een indirecte subsidie ​​te krijgen voor anderen die ziek zijn. Veel beter om het via directe belastinginkomsten te krijgen, vertelde Cruz me.

Het wordt dus een kwestie van de bereidheid van de federale regering om die rekening voor onbepaalde tijd in de toekomst te betalen. Anders kunnen mensen met hoge medische kosten vast komen te zitten in een markt die niet functioneert en niet voldoende wordt gesubsidieerd. Het hele idee is afhankelijk van een feitelijk onbeperkte federale inzet om de rekeningen te betalen.

De marktplaatsen zouden de facto risicovolle pools worden, zei Levitt. Hoe lang zou het Congres de ACA-belastingkredieten laten gelden als de kosten snel stijgen?

Het andere probleem is dat de Obamacare-subsidies afsloegen op 400 procent van het federale armoedeniveau, ongeveer $ 48.200 voor een alleenstaande. Het plan van de Senaat zou die drempel verlagen tot 350 procent.

Amerikanen met hogere inkomens die een plan wilden kopen dat voldoet aan Obamacare, mensen die waarschijnlijk zelf hoge medische kosten hebben, zouden geen bescherming hebben tegen torenhoge premies.

Als ze gezond zijn, kunnen ze goedkope niet-conforme plannen kopen. Maar als ze reeds bestaande voorwaarden hebben, zouden ze vastzitten in plannen met stijgende premies, zei Levitt.

Het Cruz-plan zou mogelijk de patstelling van de Senaat in de gezondheidszorg kunnen doorbreken

Desalniettemin vertegenwoordigt het voorstel van Cruz een pragmatische poging om de politieke en politieke scheidslijnen binnen de Republikeinse Senaatsconferentie te overbruggen.

Het is ook een opmerkelijke bekentenis dat het Congres, zelfs onder controle van de Republikeinen, de noodzaak erkent van de federale regering om veel kwetsbare Amerikanen te helpen bij het betalen van ziektekosten.

Als mensen met ernstige ziekten worden gesubsidieerd, en er is brede overeenstemming in het Congres dat ze zullen worden gesubsidieerd, denk ik dat het veel beter is om dat te laten gebeuren uit directe belastinginkomsten in plaats van een stel andere mensen te dwingen veel hoger te betalen premies, zei Cruz.

Als McConnell het voorstel zou aannemen – het kantoor van Cruz weigerde commentaar te geven op de lopende onderhandelingen in de Senaat – zou het kon beginnen met het omgooien van dominostenen die de Republikeinen dichter bij een consensus over een gezondheidswet zouden brengen.

Ten eerste zouden gematigden het moeten accepteren als een adequate bescherming voor mensen met reeds bestaande aandoeningen. Dan zouden de conservatieven, die een overwinning hebben behaald op hun grootste prioriteit, bereid kunnen zijn om te buigen voor een aantal andere kwesties. Ze zouden bijvoorbeeld open kunnen staan ​​om een ​​deel van de belastingen van Obamacare te behouden om te betalen voor gematigde prioriteiten.

Sommige van die meer gematigde senatoren, zoals Mike Rounds uit South Dakota, zeiden woensdag dat ze de belastingvoordelen voor de rijken wilden beperken om de financiering voor arme en middenklasse Amerikanen te helpen vergroten.

De uitdaging is dat als we dingen doen, we ook een manier moeten vinden om ervoor te betalen, zei hij tegen verslaggevers. Ik denk dat we moeten kijken naar de investeringsbelasting die in het systeem zit en of het gepast is om die belasting te laten blijven, zodat we een deel van deze extra kosten kunnen betalen.

Dat zou McConnell in staat stellen meer geld in Medicaid, de verzekeringssubsidies en de opioïdencrisis te pompen. De meerderheidsleider voegt al geld toe aan de rekening; Politiek gemeld de financiering voor de opioïdencrisis zou worden verhoogd van $ 2 miljard naar $ 45 miljard. Maar dat zal waarschijnlijk niet genoeg zijn: senator Shelley More Capito (R-WV), een van de senatoren die het meest gefocust is op Medicaid en opioïden, zei dat haar grootste zorgen waren met de Medicaid-bezuinigingen van het huidige wetsvoorstel. Meer financiering, misschien mogelijk gemaakt door het voorstel van Cruz, zou kunnen helpen.

De wiskunde zal altijd moeilijk zijn, omdat leiderschap slechts twee van de 52 Republikeinen in de Senaat kan verliezen. Alles zou op zijn plek moeten vallen. Maar zo'n groots koopje zou mogelijk een meerderheid achter het plan kunnen krijgen.

De andere dreigende bedreiging voor het voorstel van Cruz is de Byrd-regel van de Senaat, die de rekening voor de gezondheidszorg zou moeten beperken tot beleid dat rechtstreeks van invloed is op de federale uitgaven en inkomsten. Veel externe deskundigen betwijfelen of wijzigingen in de verzekeringsregelgeving aan die norm voldoen.

Maar Cruz vertelde me woensdag dat hij dacht dat zijn voorstel zou werken onder die regels en dat de Senaat niet de drastische stap zou hoeven nemen, zoals hij eerder had bepleit, om de parlementariër van de Senaat die over deze kwesties oordeelt, te negeren.

Volgens de gewone tekst van de Budget Act van 1974 voldoet het aan de Byrd-test, zei hij.