De verontrustende epidemie van onnodige keizersneden over de hele wereld, uitgelegd

Het percentage C-secties is bijna verdubbeld in minder dan een generatie.

In de afgelopen eeuw hebben de medische ontwikkelingen de bevalling veranderd van de meest voorkomende doodsoorzaak voor jonge vrouwen en baby's in een veel meer overleefbare. En de c-sectie is een belangrijk hulpmiddel geweest - totdat artsen het te veel gebruikten.

Getty Images

Je baby gaat dood. Je brengt je baby in gevaar.



Dit is wat Jill Arnold zich herinnert dat haar dokter haar keer op keer vertelde, terwijl ze in augustus 2005 aan het bevallen was.

Rond 19.00 uur kreeg Arnold regelmatig weeën en werd opgenomen in Kaiser Permanente in San Diego. Een paar weken eerder had haar arts een geplande keizersnede aanbevolen, die Arnold afsloeg omdat ze niet overtuigd was door de redenering van haar artsen. Ik bleef vragen stellen, zegt Arnold, en dacht niet echt dat wat ze te zeggen hadden een keizersnede verdiende.

Maar een arts drong aan en vroeg op een bepaald moment tijdens de bevalling zelfs aan Arnolds man om formulieren te ondertekenen waarin hij zei dat hij ermee instemde zijn kind te verliezen als zijn vrouw een keizersnede weigerde.

Help onze berichtgeving over zwangerschap

Ben je zwanger? Ben je ooit zwanger geweest? Of werk je met zwangere vrouwen? We rapporteren over zwangerschap voor een serie hier bij Vox en we horen graag van je. Check alstublieft uit deze enquête voor Vox.

Ze weigerde, en minder dan vijf uur na haar (onopvallende, ongecompliceerde) bevalling, met haar man en doula aan haar zijde, beviel ze van haar gezonde dochtertje. Het enige litteken dat van die dag is blijven hangen, is de onnodige stress van het herhaaldelijk horen dat haar dochter zou kunnen overlijden.

We weten al lang dat veel C-secties - zoals die welke de arts van Arnold probeerde haar onder druk te zetten - niet nodig zijn en dat de onnodige een probleem zijn geworden in de VS. Het percentage C-secties in de VS schoot tussen 1996 en 2011 met 60 procent omhoog licht gedaald in de afgelopen jaren, een bij een derde van alle geboorten in het land gaat het nog steeds om de operatie.

Een nieuwe serie over de procedure, gepubliceerd in de Lancet , suggereert dat de VS geenszins een uitbijter is: het wereldwijde aantal keizersneden is in minder dan een generatie bijna verdubbeld, van 12 procent van alle geboorten in 2000 tot 21 procent in 2015.

de lancet

Terwijl vrouwen in sommige gebieden toch sterven tijdens de bevalling van aandoeningen die kunnen worden aangepakt met C-secties waartoe ze geen toegang hadden, overmatig gebruik en de implicaties ervan zijn nu een groeiende zorg, een Lancet redactie zegt: .

In Latijns-Amerika is het percentage keizersneden 44 procent, vergeleken met slechts 4,1 procent in West- en Centraal-Afrika. Optimale tarieven worden over het algemeen beschouwd als tussen 10 en 15 procent van de geboorten, en de Wereldgezondheidsorganisatie heeft zojuist nieuwe richtlijnen uitgebracht over hoe u de wereldwijde C-sectiesnelheid kunt verlagen.

Er zijn bepaalde gevallen waarin iedereen het erover eens zou zijn dat een keizersnede gepast is, zegt Gene Declercq, hoogleraar gemeenschapsgezondheidswetenschappen aan de Boston University. En er zijn gevallen waarin slechts een paar fanatici zouden zeggen dat een keizersnede moet worden gedaan. Maar er is een groot aantal gevallen in een grijs gebied.

Het begrijpen van dat grijze gebied is cruciaal om te begrijpen hoe keizersneden een wereldwijde epidemie werden en welke patiënten en zorgverleners - die meestal de beslissingen nemen over wanneer een keizersnede moet worden uitgevoerd - zou moeten doen aan hun overmatig gebruik.

C-secties, uitgelegd

In de afgelopen eeuw hebben de medische ontwikkelingen de bevalling veranderd van de meest voorkomende doodsoorzaak voor jonge vrouwen en baby's in een veel meer overleefbare. En de C-sectie is een belangrijk hulpmiddel geweest in het arsenaal van een ob-gyn.

Het is de meest voorkomende grote operatie die bij mensen wordt uitgevoerd, Neel Shah , een assistent-professor verloskunde, gynaecologie en reproductieve biologie aan de Harvard Medical School die niet betrokken was bij de Lancet-serie, vertelt Vox.

Niemand is welsprekender over wat een C-sectie inhoudt dan chirurg en New Yorker-stafschrijver Atul Gawande, die de procedure in buitengewoon levendig detail beschreef in een artikel uit 2006 over bevalling:

Je drukt een mes nr. 10 door het vlees, langs een zijwaartse lijn laag op de uitpuilende buik. Met schone, brede streken verdeel je de huid en het gouden vet. Met een wit gaasje stel je de bloedende punten, die eruitzien als rode bloesems, weg. Je snijdt door de fascia die de buikspier bedekt, een schilachtige vezelachtige omhulling, en tilt het op om de vlezige rode spier eronder te onthullen. De rectus abdominis-spier ligt in twee verticale riemen die je in het midden als een gordijn uit elkaar haalt, metalen oprolmechanismen die naar links en rechts trekken. Je snijdt door het buikvlies, een dun, bijna doorschijnend membraan. Nu komt de baarmoeder - pruimkleurig, dik en gespierd - in zicht. Met de scalpel maak je eerst een kleine opening in de baarmoeder, daarna stap je over op een verbandschaar om deze sneller en gemakkelijker te openen. Het is alsof je een taaie, leerachtige vrucht opensnijdt.

Dan komt wat mij nog surrealistisch lijkt. Je reikt naar binnen en in plaats van een tumor of een andere afwijking te vinden, zoals chirurgen gewoonlijk doen als we in iemands buik gaan, vind je vijf kleine wiebelende tenen, een knie, een heel been. En ineens besef je dat je een nieuw mens in je handen hebt die worstelt. Je vergeet bijna de moeder op tafel. Het kind kan soms moeilijk naar buiten komen. Als het hoofdje diep in het geboortekanaal ligt, moet je de taille van de baby vastpakken, rechtop gaan staan ​​en trekken . Soms moet je iemand van onderaf op het hoofdje van de baby laten duwen. Daarna wordt de navelstreng doorgeknipt. De baby wordt ingebakerd.

Nog een samentrekking van de baarmoeder en artsen leveren de placenta door de snee. De moeder is dichtgenaaid en de procedure is voorbij.

Wanneer een moeder placenta previa heeft (wanneer de placenta van een baby de baarmoederhals van de moeder bedekt), wanneer een baby in stuitligging (ondersteboven) ligt, wanneer de bevalling helemaal niet vordert, of wanneer de navelstreng bekneld of samengedrukt kan worden - C-secties redden zonder twijfel levens. Daarom is het een tragedie van de gezondheid van moeders dat in bepaalde delen van de wereld, met name in sub-Sahara Afrika, keizersneden nog steeds buiten bereik zijn.

De risico's van een onnodige keizersnede

Maar volgens Lancet , in gevallen waarin keizersneden niet echt medisch noodzakelijk zijn, zijn er geen gezondheidsvoordelen voor moeders en alleen mogelijke schade. Het risico op maternale sterfte en invaliditeit is groter na de procedure, het herstel duurt meestal langer en er is een grotere kans op complicaties bij toekomstige geboorten.

De ingewanden van een vrouw kunnen per ongeluk worden verscheurd - en dat geldt ook voor haar kind. Infecties in de wond komen regelmatig voor. En hoewel vaginale geboorte geen makkie is, wordt het geassocieerd met een kortere opnameduur, het risico op hysterectomie voor postpartumbloedingen en het risico op een hartstilstand vergeleken met geplande [c-sectie], volgens de Lancet .

Na een keizersnede loopt een vrouw ook een groter risico op complicaties bij toekomstige geboorten - en bij elke C-sectie nemen deze risico's toe. De snelheid van placenta accreta, een gevaarlijke aandoening die ervoor kan zorgen dat de placenta als een kanker uit de hand loopt, is explosief gestegen - omdat meer vrouwen de procedure krijgen.

De aandoening was buitengewoon zeldzaam in de jaren vijftig en kwam voor bij slechts één op de 30.000 leveringen in de VS. Vandaag verschijnt het over ongeveer één op de 500 geboorten . Een op de 14 Amerikaanse vrouwen met accreta sterft, meestal door overmatig bloeden.

Dus als C-secties een enorm ernstige operatie zijn, met mogelijke risico's en complicaties voor moeder en baby, waarom doen artsen ze dan zo vaak?

Sommige mensen geven moeders de schuld (van wie sommigen kunnen worden overwogen) te oud en te zwaar om normale geboorten te hebben); anderen geven de schuld dokters , die misschien liever vóór 17.00 uur het ziekenhuis verlaten in plaats van in het weekend te werken en die hogere vergoedingen ontvangen bij keizersneden.

Maar het verhaal van de opkomst van de C-sectie is een stuk ingewikkelder dan dat. Zoals onderzoekers opmerkten in de Lancet , heeft hun explosie vrijwel niets te maken met evidence-based medicine.

Waarom het aantal C-secties dramatisch steeg?

Er werden in 2015 wereldwijd 141 miljoen baby's geboren en 29 miljoen van hen - of 21 procent - begonnen het leven met een keizersnede, volgens de Lancet . De tarieven van de procedure zijn ook omhooggeschoten in de laatste twee generaties moeders.

Wat betreft waarom, beweren sommige mensen dat moeders er in de jaren 70 anders uitzagen dan tegenwoordig, zegt de Shah van Harvard. Er is meer obesitas, moeders zijn ouder, meer hypertensie en diabetes.

Maar Shah heeft de gegevens geparseerd en ontdekte dat deze explosie van C-sectiepercentages in elke demografische categorie voorkomt. Ze zijn gestegen bij jonge, gezonde 18-jarigen en bij 35-jarigen, voegt hij eraan toe. Als u alleen naar vrouwen met een laag risico kijkt, ziet u een 15-voudige variatie in de tarieven van de procedure.

Het is ook niet dat vrouwen om meer C-secties vragen. Volgens een landelijk representatief onderzoek Luisteren naar moeders , slechts 3 procent van de vrouwen kiest ervoor om de procedure te ondergaan omdat ze bang zijn voor vaginale bevalling. En er is geen gezondheidszorg in de VS die zoveel varieert als deze: het aantal keizersneden per ziekenhuis gaat van 7 procent naar 70 procent, zegt Shah.

Dus na onderzoek naar de stijging, heeft hij de oorzaak teruggebracht tot één ding: in de loop van de tijd zijn de kosten voor zorgverleners om te wachten op een werkende vrouw gestegen.

Als je een clinicus bent, sta je voor de dichotome keuze - volhouden met een bevalling van een vrouw wiens bevalling langer dan gemiddeld heeft geduurd, wiens foetale hartmonitoring je een dubbelzinnige lezing geeft, zegt hij, of je kunt aan het trekkoord trekken. Het uitvoeren van een keizersnede kan een bepaald resultaat bieden door een onzeker proces.

Als het op kosten aankomt, zijn C-secties gemiddeld: 50 procent vergoed meer dan vaginale bevallingen in de VS, zegt Shah. Tachtig procent van de kosten van arbeid en levering is personeel, en voor keizersneden is over het algemeen een veel kleine staf nodig die minder uren werkt. Het is dus niet het extra geld dat de dokter verdient. Een vaginale bevalling kost, vanuit het oogpunt van hulpbronnen, gewoon meer. Deze lagere kosten en betere vergoedingen vinden we ook in andere midden- en hoge-inkomenslanden.

Samen wogen die twee voordelen van de operatie ruimschoots op tegen de wensen van moeders, hoewel veel moeders, in tegenstelling tot Arnold, niet terugvechten. En ze helpen verklaren waarom onderzoekers hebben ontdekt dat, terwijl C-secties worden aangedreven door meer objectieve criteria - zoals een baby die in stuitligging ligt - zijn in de loop van de tijd behoorlijk stabiel geweest, C-secties aangedreven door minder objectieve criteria - zoals een langzame bevalling - zijn sterk gestegen.

Hoe de epidemie van onnodige keizersneden te stoppen?

Artsen zijn zich terdege bewust van het probleem van onnodige keizersneden en ze hebben manieren bestudeerd om ze te verminderen. Verschillende benaderingen worden beschreven in de nieuwe Lancet serie, waaronder in a papier van de Internationale Federatie van Gynaecologie en Verloskunde, evenals: door de WHO :

moeten we oorlog voeren met Noord-Korea?
  • Ziekenhuizen moeten perverse prikkels aanpakken : Als een gunstigere vergoeding dan vaginale bevallingen de stijging van C-secties stimuleert, De Lancet stelt dat de bezorgkosten voor artsen voor het uitvoeren van [de procedure] en het bijwonen van vaginale bevallingen hetzelfde moeten zijn, met een gemiddelde vergoeding.
  • Artsen hebben duidelijke, op bewijzen gebaseerde normen nodig - en feedback : Aangezien meer subjectieve criteria - zoals een bevalling die te lang duurt - de stijging van C-secties stimuleren, is de Lancet serie suggereert ook om precies te standaardiseren wanneer C-secties moeten plaatsvinden, en ervoor te zorgen dat artsen zich aan die normen houden en zelfs een second opinion zoeken voordat ze de operatie uitvoeren. De WIE raadt aan Cesarean-audits - kijken naar het aantal keizersneden van artsen en verpleegkundigen en waarom ze besloten voor de procedure te kiezen - inclusief het geven van feedback over die beslissingen.
  • Ziekenhuizen moeten transparant zijn over C-sectie tarieven : De Lancet nogmaals: ziekenhuizen zouden verplicht moeten worden om jaarlijkse tarieven [van de procedure] te publiceren, en de financiering van ziekenhuizen zou gedeeltelijk gebaseerd moeten zijn op c-sectietarieven.
  • Verloskundigen kunnen helpen : Ze zijn getraind om geboorte als een normaal proces te zien en manieren te zoeken om onnodige medische ingrepen te beperken. En onderzoekers hebben de aanwezigheid van meer verloskundigen en verloskundige geleide eenheden in ziekenhuizen ontdekt hangt samen met minder C-secties.

Wat vrouwen kunnen doen?

Als uw arts een C-sectie aanbeveelt, raak dan niet in paniek; het kan helemaal passend zijn. Maar onnodige keizersneden zijn een wijdverbreid probleem en er zijn enkele dingen die vrouwen kunnen doen om hun kans op een onnodige procedure te verkleinen.

1) Vraag wat uw zorgverlener en ziekenhuis doen om vaginale geboorte te bevorderen. Christian Pettker , een universitair hoofddocent verloskunde, gynaecologie en reproductieve wetenschappen aan de Yale School of Medicine, stelt voor vragen te stellen als: Heeft u toelatingscriteria om ervoor te zorgen dat een vrouw niet te vroeg wordt toegelaten? Doe je externe cephalic-versies om te proberen een baby in stuitligging om te draaien? Doe je vaginale bevallingen na keizersneden? Welke criteria gebruikt u voor het uitvoeren van een keizersnede als de bevalling van een vrouw stagneert? Ziekenhuizen die deze problemen aanpakken - en duidelijke normen hebben - promoten vaginale geboorten, zei hij.

2) Kom zo laat mogelijk naar het ziekenhuis. In films is de afbeelding van arbeid iemand die water breekt, in een auto springt, door rood licht rijdt en [de baby arriveert], zegt Shah. Echte arbeid duurt uren. Als je in actieve arbeid verschijnt, heb je veel minder kans op een keizersnede.

3) Overweeg een verloskundige of ondersteunende partner zoals een doula die ervaren is in het dienen als coach tijdens de bevalling. Plaatsen die meer afhankelijk zijn van verloskundigen hebben minder keizersneden, zegt Declercq. Ze zijn getraind om niet in te grijpen totdat het nodig is.

4) Onderzoek het aantal C-secties van uw ziekenhuis: De grootste risicofactor [voor een C-sectie] zijn niet de persoonlijke risico's van een vrouw - het is door welke deur je loopt, zei Shah. Hoewel een hoger percentage kan betekenen dat het ziekenhuis te maken heeft met meer gecompliceerde geboorten, kan het ook een indicatie zijn van te veel onnodige operaties.

Er zijn ook verschillende bronnen die C-sectiepercentages op staats- en ziekenhuisniveau vergelijken. Jill Arnold werd geïnspireerd om te lanceren Cesareanrates.org , een website die gegevens op staatsniveau voor vrouwen bijhoudt, nadat ze onder druk zijn gezet om de procedure te ondergaan. De Leapfrog Groep , een nationale non-profitorganisatie die zich richt op de kwaliteit van de gezondheidszorg, heeft tarieven voor keizersneden voor veel ziekenhuizen in de VS. Gewoon Googlen en rondvragen in uw plaatselijke ziekenhuis kan aanvullende informatie opleveren.

Ik had niet verwacht dat de behoefte aan CesareanRates.org in 2018 nog steeds zou bestaan. Ik rekende echt op de uiteindelijke veroudering ervan, zei Arnold. Voor nu wil ze vrouwen eraan herinneren dat ze een aanbeveling voor een keizersnede in twijfel kunnen trekken. Het is prima om nee te zeggen en te vragen wat hun arts, verloskundige of verpleegster denkt dat er zal gebeuren als ze wachten en toekijken.