De VS hoeven niet alleen de curve af te vlakken. Het moet de lijn omhoog.

Hoe iedereen zijn steentje kan bijdragen om artsen te helpen het coronavirus te bestrijden, in één grafiek.

Het aantal doden door Covid-19 in de VS is dramatisch gestegen, en experts waarschuwen de komende dagen en weken zullen extreem somber zijn. Dit wordt de moeilijkste en de meest trieste week van het leven van de meeste Amerikanen, eerlijk gezegd, zei de Amerikaanse chirurg-generaal Jerome Adams op Fox News zondag .

Na er niet in te zijn geslaagd de Covid-19-crisis af te wenden of een coherent antwoord te bieden of plan om het te beëindigen , neemt de regering-Trump ontslag bij een voorspelling van 100.000 of meer totale doden van het coronavirus.



Op 7 april waren er bijna 11.000 gemelde sterfgevallen landelijk, en veel experts zeggen dat dat eigenlijk een te weinig . Er wordt nu een sterke stijging verwacht, vooral in hotspots als New York, New Jersey, Louisiana en Michigan.

Ziekenhuizen in deze staten naderen snel hun capaciteit omdat ze een golf van patiënten zien die weken geleden besmet waren, voordat maatregelen voor sociale afstand werden bevolen of gevolgd. ( Gegevens uit China gepubliceerd in de lancet laat zien dat voor degenen die hun leven hebben verloren aan de ziekte, de gemiddelde tijd tussen het begin van de symptomen en de dood 18,5 dagen was, met een spreiding van 15 tot 22 dagen.) Sommige ziekenhuizen in deze hotspots hebben nu een tekort aan kritieke apparatuur en personeel, van wie sommigen ziek thuis zijn na besmetting.

Maar de focus op de huidige cijfers en langetermijnvoorspellingen kan iets anders verdoezelen: dat de Verenigde Staten de komende dagen, weken en maanden nog steeds de mogelijkheid hebben om duizenden, zelfs tienduizenden levens te redden.

Om dit te doen, zeggen experts, moeten de VS de overdrachtssnelheid blijven vertragen door thuis te blijven: de curve afvlakken met social distancing om de druk op het gezondheidszorgsysteem te verlichten. Het afvlakken van de curve vermindert de last door de piek van ziekenhuisopnames (en mogelijke sterfgevallen) lager en meer gespreid te houden, zodat de middelen niet overweldigd worden. In de staat Washington en Californië zijn er al enkele vroege tekenen dat de curve is afgevlakt .

Maar om in het hele land meer levens te redden, zeggen experts dat Amerika ook de capaciteit van het gezondheidszorgsysteem moet verhogen op bliksemsnel dus er is meer levensreddende zorg voor de patiënten die de komende weken en maanden een ernstige Covid-19-ziekte zullen krijgen. Hoewel 42 van de 50 staten hebben nu thuisblijvers, experts maken zich zorgen dat veel mensen besmet waren voordat ze werden opgelegd, en anderen zullen besmet raken omdat ze de richtlijnen niet kunnen of willen volgen.

De meeste mensen zijn nu bekend met de grafiek dat Vox (en anderen) begin maart publiceerden over het afvlakken van de curve. Met de hulp van Kumar Rajaram, een professor in operaties en technologiebeheer aan de UCLA Anderson School of Management, hebben we een nieuwe gemaakt om te illustreren hoe we de grens verhogen:

Christina Animashaun / Vox

Verschillende anderen hebben onafhankelijk van elkaar soortgelijke argumenten gemaakt en grafieken gemaakt om het bewustzijn van dit concept te vergroten met behulp van de hashtags #verhoog de lat en #raisetheline :

Capaciteitsverhoging betekent niet alleen meer maskers, bedden, ventilatoren of medicijnen voor de 20 procent van de gevallen die naar verwachting ziekenhuisopname vereisen. Het betekent ook het omleiden van middelen naar de gebieden met de minste middelen, het opleiden van meer personeel om op de ICU te werken en het opvoeren van telegeneeskunde voor niet-Covid-patiënten om bedden vrij te maken. Kleinere steden en plattelandsgebieden waar ziekenhuizen en klinieken veel minder capaciteit hebben, hebben dringend behoefte aan dit soort steun.

Om de lat hoger te leggen is een buitengewoon snelle mobilisatie van middelen (mensen, geld en uitrusting), vindingrijkheid en flexibiliteit, en leiderschap en coördinatie vereist. Het is van ons allemaal: de federale, staats- en lokale overheid; de leger ; ziekenhuisleiders en personeel; de prive-sector; en zelfs het grote publiek om ons ziekenhuispersoneel nu te steunen.

Terwijl sommige ziekenhuizen, zoals het University of Washington Medical Center, manieren hebben gevonden om de capaciteit op tijd voor de golf te vergroten en daarbij levens te redden, bereiken het worstcasescenario van schaarse middelen die hen dwingen om rantsoen zorg . Ziekenhuizen in toekomstige hotspots zouden dit stadium ook gemakkelijk kunnen bereiken - met als gevolg veel meer levens - zonder onmiddellijke steun en coördinatie met andere instellingen en de overheid.

Verwant

Ik werk in een ziekenhuis in Queens dat zwaar is getroffen door het coronavirus. Hier leest u hoe artsen zich kunnen voorbereiden.

De instellingen die echt haperen zijn stadsziekenhuizen en gemeentelijke ziekenhuizen, zei een arts voor spoedeisende geneeskunde in New York City die vroeg om zijn naam niet te vermelden omdat zijn ziekenhuis hem verbood met de media te praten. Ze hebben niet de financiering van particuliere instellingen om de capaciteit te vergroten. Dezelfde arts maakt zich ook grote zorgen over het beperkte aantal ervaren longartsen om de meest kritieke gevallen te behandelen.

Er is veel discussie over ventilatoren en ik hoop dat er genoeg momentum is om aan de vraag te voldoen. Mijn zorg is dat we ons niet concentreren op andere details: tekorten aan beademingsmedicatie en intensive care-personeel, zei hij. Als de enige longartsen in het ziekenhuis ziek worden, gaat dat veel levens kosten.

De vraag naar bedden en ventilatoren in New York kan begin april pieken; de nationale piek komt misschien pas een week later

Het Institute for Health Metrics and Evaluation in Seattle heeft een serie modellen om de capaciteit van het gezondheidszorgsysteem te meten om de toename van het aantal verwachte gevallen in de komende dagen en weken aan te kunnen. (Het model van IHME is: een van de vele academische modellen proberen in te schatten hoe de pandemie zal uitpakken; niemand kan de toekomst voorspellen, alles moet worden gelezen met het begrip dat er nog veel onzekerheid is.)

Eén IHME-model, dat dagelijks wordt bijgewerkt met gegevens uit het hele land, voorspelt dat het gebruik van hulpbronnen - wanneer de meeste ziekenhuisbedden, IC-bedden en ventilatoren nodig zullen zijn - voor de staat New York op 8 april een piek zal bereiken en dat de landelijke piek zal komen op 15 april. Het laat ook zien dat er nog steeds aanzienlijke nationale tekorten zijn: op 7 april was er een tekort aan 36.654 ziekenhuisbedden, 16.323 IC-bedden en 24.828 ventilatoren.

Dat enorme tekort heeft ook invloed op de schatting van het model van het totale aantal doden in de VS in augustus - ongeveer 82.000 op 7 april. Dus vroegen we Ali Mokdad , een professor aan IHME en Chief Strategy Officer voor Volksgezondheid aan de Universiteit van Washington die aan de modellen werkt, of dit betekent dat veel artsen zullen moeten kiezen welke patiënten een beademingsapparaat krijgen - het dodelijkere, worstcasescenario - vanwege schaarse bronnen.

Ik denk dat we de bedden en ventilatoren kunnen bedenken die we nodig hebben, en ik denk dat dit land de middelen heeft om het te doen, zei Mokdad. Ik weet bijvoorbeeld dat hetzelfde beademingsapparaat bij meerdere patiënten wordt gebruikt. Onze artsen worden erg creatief. Ik hoop echt dat we de piek nog kunnen vermijden door meer mensen thuis te laten.

Leden van het medische noodteam van de FDNY nemen op 6 april een patiënt op bij de eerste hulp van het Elmhurst Hospital in Queens, New York.

Robert Nickelsberg/Getty Images

Hij voegde eraan toe dat het verhogen van de lijn voorbij de piek moet reiken. We zijn allemaal bezorgd over de piek op dit moment, maar we moeten ons ook zorgen maken over de manier waarop we middelen kunnen herverdelen na de piek, zei hij. Laten we de piek vermijden, maar ook een week daarna, laten we ervoor zorgen dat we de best mogelijke medische zorg kunnen bieden aan degenen die het nodig hebben. Dat omvat niet alleen het verplaatsen van apparatuur en benodigdheden door het hele land, maar ook het vervoeren van patiënten van overvolle ziekenhuizen naar ziekenhuizen met meer ruimte en personeel.

Mokdad merkt op dat hij geïnspireerd is door de snelle toename van de capaciteit die hij heeft gezien in zijn eigen ziekenhuis aan de Universiteit van Washington; de staat was de eerste hotspot van het land nadat het eerste Amerikaanse geval en de dood daar werden gemeld. Met meer tijd in de strijd tegen Covid-19 dan waar dan ook in de VS, kunnen de lessen uit de voorbereiding op de piek in het gebruik van hulpbronnen ook anderen helpen.

Sommige ziekenhuizen verhogen de lijn al; anderen worstelen en hebben hulp nodig

Veel ziekenhuizen proberen snel capaciteit op te bouwen om de komende golf van Covid-19-patiënten aan te kunnen. Ze moeten dit nu doen omdat de VS deze crisis in een aantal belangrijke opzichten achter veel andere landen aangingen. De VS heeft minder ziekenhuisbedden, minder artsen en minder verpleegsters per hoofd van de bevolking dan andere rijke landen . De beschermende maskers en uitrusting die ervoor zorgen dat het zorgpersoneel veilig en gezond blijft en aan het werk kan blijven, raken snel op.

Staten zijn al bezig met het opzetten van veldhospitalen (zoals tenten in Central Park) en het ombouwen van bestaande gebouwen (zoals slaapzalen) tot tijdelijke medische voorzieningen. Dat is een noodzakelijke stap om ervoor te zorgen dat er voldoende bedden zijn voor Covid-19-patiënten en om te voorkomen dat andere patiënten het ziekenhuis verlaten om verdere infectie te voorkomen.

De staat New York heeft de buitengewone stap gezet om het organiseren van al zijn ziekenhuizen in één gigantisch systeem onder toezicht van de deelstaatregering. Artsen en verpleegkundigen uit minder getroffen gebieden in het noorden van de staat kunnen worden overgeplaatst naar ziekenhuizen in het noorden. Patiënten konden ook worden geschoven, verplaatst van overvolle ziekenhuizen naar die met open bedden. Dit plan brengt tal van logistieke uitdagingen met zich mee - vooral financiering - maar het doel is om de lijn voor NYC-faciliteiten op te heffen en de uitbraak daar te vertragen in de hoop dat ziekenhuizen elders in New York nooit zo'n hoge piek zullen zien als New York Stad deed.

Verwant

Coronavirus legt alle zwakke punten in het Amerikaanse gezondheidssysteem bloot

Het is in het voordeel van iedereen om samen te werken om te proberen mensen gezond te maken, zei Karen Joynt Maddox, mededirecteur van het Center for Health Economics and Policy van het Institute for Public Health aan de Washington University in St. Louis. Het is slecht voor alle anderen in de staat New York als de epidemie niet wordt ingeperkt in NYC, economisch en vanuit gezondheidsperspectief. Het is natuurlijk ook slecht voor het land.

Ook intern voeren ziekenhuizen belangrijke veranderingen door. Aan de Universiteit van Washington zei Mokdad dat ze electieve operaties afzegden en gepensioneerde dokters inschakelden om te helpen. De verkoeverkamers zijn omgebouwd tot IC-kamers en de bedden zijn uit de opslag gehaald.

We hebben het gevoel dat dergelijke plannen ons echt hebben geholpen met de medische reactie, zei Mokdad. En we deden hetzelfde voor het graafschap en het aangrenzende graafschap, en leidden ook middelen door naar het Harbor View Hospital, waar we ons zorgen over maakten. Het dient onze gevangenissen en de daklozen.

Het verhogen van de lijn betekent ook het vergroten van de voorraden

Het produceren van meer benodigdheden zoals ventilatoren, maskers en handschoenen – een ander belangrijk element om de lijn te verhogen – is niet eenvoudig, precies, maar het is geen mysterie hoe de VS dit kunnen doen: door de immense productiekracht van Amerika opnieuw te ontwerpen om zich op de huidige crisis te concentreren.

Ford past zijn assemblagelijnen voor auto's aan om ventilatoren te produceren, 3M voert zijn productie van beschermende maskers op, enzovoort. Als president Donald Trump de bevoegdheden van de Defense Production Act volledig uitbuit, is de weg naar meer medische benodigdheden vrij duidelijk. Tot nu toe was hij meestal terughoudend, maar hij heeft de autoriteit om grote stappen te zetten als hij maar de wil had.

Maar de VS moeten niet alleen voor de voorraden zorgen, ze moeten ze ook naar de arbeiders brengen die ze nodig hebben. Ad-hocinspanningen zoals Project N95 proberen te coördineren tussen degenen die beschermende maskers en andere levensreddende uitrusting hebben om te geven en degenen die dergelijke versterkingen nodig hebben. Als Ingrid Burrington schreef onlangs voor Vox , weerspiegelt de grijze markt voor medische uitrusting het falen van de Amerikaanse medische toeleveringsketens en het onvermogen van de overheid om ze tot nu toe te repareren:

Het is mogelijk dat deze ad-hocmarkt net zo snel zal verdwijnen als hij zich heeft gevormd toen het aanbod voor N95's gelijk werd; het is ook mogelijk dat de vacuüm van overheidsoptreden om massale aankopen te doen of de binnenlandse productie een vliegende start te geven met behulp van de Wet op de defensieproductie zal betekenen dat deze informele inspanningen een leegte zullen opvullen voor de komende weken of zelfs maanden. Hoewel de middelen, vrijgevigheid en vastberadenheid van veel van deze inspanningen ongelooflijk inspirerend is, zegt het feit dat zo'n massale inspanning van de basis überhaupt moet bestaan, hoe zwak de medische toeleveringsketens al waren vóór deze crisis - en, tenzij ze radicaal zijn veranderd, hoe groot de kans is dat ze in de toekomst weer kapot gaan.

Dus Amerika kan meer ventilatoren bouwen en meer beschermende maskers maken. Dan moet het ze verspreiden waar ze nodig zijn. Met een regering-Trump die soms wraakzuchtig lijkt jegens staten waarvan de leiders de president bekritiseren, is dat makkelijker gezegd dan gedaan.

Sommige staten hebben gezegd dat ze niet genoeg apparatuur krijgen van de federale overheid, met New York onlangs afhankelijk van donaties van ventilatoren uit een andere staat en een groot Chinees bedrijf. The Washington Post meldt dat de regering-Trump er uiteindelijk toe kan leiden dat Florida en andere staten die hem politiek gunstig zijn, alles geven wat ze zeggen dat ze nodig hebben.

Maar om de capaciteit van het Amerikaanse gezondheidssysteem uit te breiden, moet ook het aantal mensen dat dit ondersteunt, toenemen. Amerika moet ervoor zorgen dat er genoeg specialisten zijn om de moeilijkste gevallen tijdens de golf te behandelen.

De VS heeft meer gezondheidswerkers nodig die zijn opgeleid in Covid-19-zorg om de capaciteit te vergroten

Doktoren en verpleegsters worden ziek. We zagen het gebeuren in Italië en Spanje, waar medisch personeel verantwoordelijk is voor 10 procent of meer van hun Covid-19-gevallen, en we beginnen het hier te zien. Deze twee zaken, personeel en voorraden, hangen met elkaar samen. Meer beschermende kleding betekent hopelijk meer artsen en verpleegkundigen. Elke ventilator heeft iemand nodig die getraind is om hem te bedienen.

Maar artsen en verpleegkundigen in het hele land hebben niet het gevoel dat ze nu worden beschermd, met lakse protocollen die hen mogelijk blootstellen aan infecties en vereisen dat ze vrij nemen wanneer ze het meest nodig zijn. Als internist in een van de grote ziekenhuizen in New York City vertelde Vox eerder:

Mijn frustratie is dat ik nooit het gevoel heb gehad dat mijn veiligheid belangrijk is, zei deze arts. Als ik ga werken, kan ik mezelf en mijn gezin in gevaar brengen en ik heb het gevoel dat mijn instelling er helemaal niets om geeft.

Ik denk dat een van de grootste beperkende factoren het personeel is, vertelde Cynthia Cox, die de Peterson-Kaiser Health System Tracker leidt, aan Vox. We kunnen misschien het personeelsbestand vergroten door gepensioneerden terug te halen en vervroegde afstuderen van medische en verpleegscholen mogelijk te maken. Maar het is even waarschijnlijk dat het personeelsbestand kan dalen als verpleegkundigen en artsen worden blootgesteld aan het virus en ziek worden of in quarantaine moeten worden geplaatst.

Staten ondernemen al actie. New York heeft een oproep gedaan aan gepensioneerde artsen om vrijwilligerswerk te doen. Gouverneur Gavin Newsom van Californië probeert een California Health Corps op te bouwen en doet een beroep op allerlei gepensioneerde artsen en niet-MD's of RN's die in de gezondheidsruimte werken of er al voor trainen - medische bewoners, apothekers, studenten verpleegkunde, paramedici , EMT's en meer - om u aan te melden en te worden geplaatst waar ze nodig zijn als het virus zich verspreidt.

Newsom vertelde de Los Angeles Times dat hij dacht dat de staat maar liefst 37.000 gezondheidswerkers zou kunnen rekruteren via het programma. Maar de grote vraag is: zou dat genoeg zijn?

id liever Russisch dan democratisch

Nou, laten we wat grove wiskunde doen. Spanje heeft ongeveer 450.000 artsen en verpleegkundigen. Op 27 maart hadden ongeveer 9.400 van hen een positief getest voor Covid-19, of ongeveer 2 procent. Californië heeft ongeveer 1.670.000 gezondheidswerkers; als 2 procent van hen ziek werd en een paar weken niet kon werken, de gebruikelijke duur van een infectie voor iemand met Covid-19, betekent dat 33.400 medisch personeel buiten dienst.

Dus het gezondheidskorps van Newsom is: kan zijn genoeg - gebaseerd op wat we tot nu toe in andere landen hebben gezien. Maar het zou dichtbij zijn.

Complicerende zaken is het feit dat veel ziekenhuizen ook grote financiële klappen krijgen door veel electieve operaties, een van hun grootste bronnen van inkomsten, te annuleren; marktleiders waarschuwen al dat sommige ziekenhuizen mogelijk personeel moeten ontslaan of zelfs moeten sluiten. Het is niet duidelijk dat het geld dat al door het Congres is toegewezen in de stimuleringswet voor het coronavirus voldoende zal zijn en dat er binnenkort een nieuwe financiering nodig zal zijn, zoals Stanford-professor Ciaran Phibbs schreef voor de incidentele econoom .

Een Health Public Information Officer staat in de buurt van een tijdelijk ziekenhuis dat op 29 maart is opgezet door leden van de California National Guard in Indio, Californië.

Apu Gomes/AFP via Getty Images

Het is ook niet genoeg om artsen en verpleegkundigen op te leiden om het personeel van de IC en de spoedeisende hulp te ondersteunen, zei de arts voor spoedeisende hulp in New York City. Ziekenhuizen hebben ook ervaren longartsen nodig om Covid-19-patiënten te behandelen die ernstig longletsel hebben en snel verslechteren door het acute respiratoire distress-syndroom.

Elke patiënt is anders, de manier waarop ze reageren, en velen van ons hebben niet de expertise om te weten wat de beste manier is om ze te behandelen, zei hij. Als de ervaren longartsen die die zorg kunnen bieden ziek worden of als een klein, landelijk ziekenhuis helemaal niets heeft, zullen er meer doden vallen, zei hij. Dat is de reden waarom het verhogen van de lijn ook gepaard zou moeten gaan met het vliegen van longartsen uit delen van de VS die nog geen golf hebben (of voorbij zijn) naar de plaatsen die zich in één bevinden.

In Nebraska hebben ze een heleboel longartsen; waarom kunnen we sommige van die dokters niet naar New York brengen? De federale regering zou moeten coördineren, maar het zou erg nuttig zijn om te hebben, zei hij.

Het verhogen van de lijn blijkt een hectisch, stressvol experiment te zijn voor de VS. Het is nog niet duidelijk hoe uitgebreid het zal zijn en of het de ziekenhuizen en klinieken in landelijke gebieden zal bereiken die de meeste ondersteuning nodig hebben.

De les op de lange termijn is dat het Amerikaanse gezondheidssysteem moet nadenken over slappe of flexibele capaciteit, zei Kumar Rajaram van UCLA, die ons hielp met de bovenstaande grafiek. Hoewel dit kostbaar kan zijn, is dit nodig om in de toekomst onvoorziene noodsituaties op het gebied van de volksgezondheid aan te pakken. Als je waarde hecht aan het leven, is dat alles wat je hoeft te doen.

Wat u kunt doen om de grens te verhogen

Voor de meeste mensen begint het afvlakken van de curve en het opheffen van de lijn met dezelfde stap: thuis blijven. Wat ons echt helpt om de vraag naar onze ziekenhuizen en onze medische voorziening te verminderen, is het feit dat mensen in de staat Seattle en Washington thuisblijven, zei Mokdad. Wat we zijn nu projecteren voor maximale behoefte ,,We kunnen het vermijden als mensen thuis blijven.

Er zijn vroege veelbelovende signalen uit Californië en Washington, staten die vroeg en agressief hebben gehandeld om de samenleving af te sluiten en strikte sociale afstand te bewaren, dat dergelijke maatregelen een snelle en substantiële impact kunnen hebben als ze worden opgevolgd.

En zelfs als u geen assemblagelijn voor beademingsapparatuur kunt bemannen of uw medische diensten niet kunt aanbieden, kunt u de medische capaciteit van Amerika helpen vergroten. Als je een beetje handig bent, kun je maskers maken voor eerstelijnswerkers. Vox's Alanna Okun heeft een handige gids . Je kunt ook geld of tijd doneren aan inspanningen zoals Project N95 , een uitwisselingscentrum om gezondheidswerkers te verbinden met apparatuur.

Als u een electieve operatie heeft gepland en het is niet urgent, overleg dan met uw arts en denk erover na om het uit te stellen tot volgend jaar. Uw ziekenhuis denkt waarschijnlijk al na over hoe de geplande procedures kunnen worden aangepast om personeel en ruimte vrij te maken; u als patiënt kunt dat gemakkelijker maken door begripvol en flexibel te zijn.

Telehealth is een gemakkelijke manier voor mensen die routinematige medische controles nodig hebben of milde symptomen hebben om in contact te blijven met hun arts zonder medisch personeel bloot te stellen aan een mogelijke infectie die hen buiten dienst zou kunnen stellen. Medicare betaalt tijdelijk voor meer telezorgdiensten als reactie op Covid-19, en sommige grote zorgverzekeraars hebben ook afgezien van kostendeling voor telezorgbezoeken.

Net als bij het afvlakken van de curve, weten we wat we moeten doen om de grens te verhogen - en net als sociale afstand, is het vergroten van de capaciteit van het gezondheidssysteem van het land een groepsinspanning.

Noot van de redactie, 7 april: Het artikel is bijgewerkt om andere, onafhankelijke inspanningen op te merken om het bewustzijn rond het vergroten van de capaciteit van het gezondheidszorgsysteem te vergroten.