De vreemde wetenschap van het placebo-effect wordt steeds interessanter

Neem deze suikerpil. Tweemaaldaags. En beter voelen?

Het verhaal van het placebo-effect was vroeger eenvoudig: als mensen niet weten dat ze suikerpillen slikken of denken dat ze? macht een echte behandeling zijn, kunnen de pillen werken. Het is een fundamenteel idee in de geneeskunde en in klinische geneesmiddelenonderzoeken daterend uit de jaren 1950 .

Vervolgens Ted Kaptchuk kwam langs.



Kaptchuk is een professor aan de Harvard Medical School, en het afgelopen decennium hebben hij en zijn collega's in studie na studie aangetoond dat het geven van placebo's aan mensen openlijk - dat wil zeggen, hen vertellen dat ze een placebo nemen - hen helpt zich beter te voelen. In het bijzonder ontdekten ze dat een placebo niet alleen pijn kan verlichten, maar ook angst en vermoeidheid.

In februari, Kaptchuk en zijn collega's publiceerden de resultaten van een klinische studie waarin deze open-label placebo's werden vergeleken met dubbelblinde placebo's (de gouden standaard in medisch onderzoek) bij de behandeling van het prikkelbare darm syndroom. Beide waren even effectief .

De mythe [van placebo's die bedrog vereisen] is vernietigd, zegt Kaptchuk. En als je de mythe eenmaal hebt vernietigd, stel je allerlei nieuwe vragen.

Vragen als: Kunnen placebo's onderdeel worden van de standaard medische praktijk? Zouden patiënten ze nemen? Kunnen ze strategisch worden gebruikt om de consumptie van verslavende opioïde pijnstillers te verminderen?

De antwoorden op deze vragen kunnen de manier waarop we doorgaans over geneeskunde denken, veranderen. Er is slechts één probleem: onderzoekers zijn er niet helemaal zeker van hoe inerte suikerpillen, zonder actieve medicijnen, helemaal werken.

De oorsprong van open-label placebo's

Toen Kaptchuk voor het eerst het idee kreeg om mensen suikerpillen te geven en hen te vertellen dat het placebo's waren, zei zijn team: Ted, dit is het domste idee dat je tot nu toe hebt bedacht, herinnert hij zich. Het was gewoon vanzelfsprekend dat placebo's geheim moesten zijn om te werken.

Maar zijn idee om eerlijk te zijn tegen patiënten was geen leeuwerik. Het kwam voort uit empathie en frustratie over het onderzoek dat hij had gedaan.

Jarenlang probeerde hij manieren te vinden om het placebo-effect groter en sterker te maken, vooral voor patiënten met het prikkelbare darm syndroom, een pijnlijke chronische ziekte die moeilijk te behandelen is. Maar in mijn hart voelde ik me ellendig omdat alles wat ik studeerde te maken had met verhulling of bedrog, zegt Kaptchuk.

Hij wist dat placebo's nooit deel konden gaan uitmaken van de reguliere medische praktijk zolang ze heimelijk werden gebruikt. In het kader van een klinische proef kunnen patiënten instemmen met de mogelijkheid om misleid te worden. In de echte wereld kunnen artsen die optie niet bieden. Dat hield de genezende kracht die placebo's konden hebben buiten het bereik van de dagelijkse geneeskunde.

Help ons het onbekende te verkennen

Hoe zit het met onze wereld heeft je altijd nieuwsgierig gemaakt? Vul dit in kort Google-formulier , en we kunnen uw vragen onderzoeken voor een toekomstige aflevering van onverklaarbaar , onze nieuwe podcast over de meest fascinerende onbeantwoorde vragen in de wetenschap.

Kaptchuk was onrustig. Maar toen voerden hij en zijn team een ​​antropologisch onderzoek uit onder patiënten die deelnamen aan klinische onderzoeken naar het prikkelbare darm syndroom waarbij misleidende placebo's betrokken waren. Ze waren gewoon nieuwsgierig: wat vonden de patiënten van de verhulling?

Het blijkt, zoals Kaptchuk en zijn collega's meldden in een onderzoek , velen waren bezorgd over de gedachte van mogelijk een placebo. Ze zeiden: 'Wat betekent dat voor mijn toestand als ik beter zou worden met placebo? ... Heb ik het in mijn hoofd verzonnen?'

Onderzoek bevestigt steeds: open-label placebo's kunnen mensen helpen

Voor Kaptchuk was dat een breekpunt. Ik las dit en ik zei: 'Houd het vast. Waarom vertel ik ze niet gewoon dat ze een placebo krijgen en neem ik hun zorgen weg?' Hij realiseerde zich dat hij ze kon vertellen: als je beter wordt van een placebo, is dat een teken van genezing. Het is niet erg. Het is niet alsof er iets mis is met je geest.

Hij heeft toen opgezet een kleine studie om erachter te komen . Hij nam 80 patiënten met het prikkelbare darm syndroom. De helft kreeg een placebo en kreeg te horen dat het een placebo was, terwijl de andere helft niets kreeg. Aan het einde van de proef zeiden de mensen in de placebo-arm van de proef dat ze zich beter voelden dan... degenen die niets hebben .

Sindsdien is aangetoond dat open-label placebo's de symptomen van andere aandoeningen verlichten, chronische pijn behandelen , opvliegers , vermoeidheid , allergieën , artritis , ongerustheid , en depressie . Er zijn vervolgonderzoeken op lange termijn geweest, waarbij onderzoekers voor vijf jaar volgden patiënten die open-label placebo's namen en vertoonden aanhoudende verbetering.

Het drama van de geneeskunde is op zichzelf al een krachtige vorm van genezing

Dit werk heeft Kaptchuk ertoe gebracht een nieuwe definitie van het placebo-effect te schrijven. Het zijn de positieve gezondheidsvoordelen die mensen ontvangen in de context van een klinische interactie die te wijten is aan de rituelen, symbolen en gedragingen die de pil omringen, zegt hij. Wanneer een persoon ziek is en naar een genezer gaat, is het drama van de geneeskunde op zich al een krachtige vorm van genezing.

Door drama, hij is letterlijk. Geneeskunde is een soort theater. Een pil is een steunpilaar in het verhaal van de geneeskunde. Een arts die een laboratoriumjas draagt ​​en echt attent voor je is, is een personage in het verhaal van de geneeskunde (leveranciers met warmere, vriendelijkere persoonlijkheden hebben de neiging om te produceren sterkere placebo-effecten).

Hoe krachtig is dit drama? Hoeveel verlichting kan het brengen?

In de krant van februari gepubliceerd in het tijdschrift Pijn , deden Kaptchuk en zijn medewerkers een uitgebreide replicatie van hun oorspronkelijke proef met IBS-patiënten. Het verschil deze keer was dat ze drie condities vergeleken: open-label placebo's, dubbelblinde placebo's en een controlegroep zonder behandeling. Vanuit methodologisch oogpunt probeerde deze studie iets grappigs te doen: drie vormen van niets vergelijken.

De resultaten toonden aan dat één, open-label placebo's werken. Zeventig procent van degenen die ze namen, vertoonden een vermindering van ten minste 50 punten in de ernst van de symptomen (geschaald op een schaal van 500) vergeleken met 54 procent van degenen in de controlegroep zonder behandeling die een daling van 50 punten ervoeren. Ongeveer 30 procent van degenen op open-label placebo's rapporteerde een nog grotere vermindering van 150 punten, vergeleken met 12 procent alleen in de groep zonder behandeling.

Er is verdienste in deze onderzoekslijn, daar bestaat geen twijfel over, zegt: Beth Darnal , de directeur van Stanford Pain Relief Innovations Lab, die niet bij deze studie betrokken was. Het is bijna als een gratis behandeling - en er is vrijwel geen risico aan verbonden. Dat kan heel belangrijk zijn.

Het is natuurlijk niet zo dat iedereen op open-label placebo's beter wordt. Maar als jij een van de mensen was die de 50- of 150-punts daling van de symptomen ervoeren, zegt ze, is dat een groot probleem, toch?

De resultaten toonden ook aan dat de open-label placebo's en dubbelblinde placebo's een vergelijkbare respons geven. Dat wil zeggen, welk voordeel mensen ook krijgen van de dubbelblinde placebo, ze kunnen het ook krijgen van open-label.

Nogmaals, wat dat betekent is dat je de patiënt niet voor de gek hoeft te houden, Daniel Keszthelyi , een PhD / MD aan het Maastricht Universitair Medisch Centrum in Nederland die het prikkelbare darm syndroom bestudeert en behandelt en niet betrokken was bij het onderzoek, zegt. Dit is iets waar je in de klinische praktijk daadwerkelijk gebruik van kunt maken.

Maar wetenschappers hebben nog zoveel vragen te beantwoorden.

Kaptchuk weet vooral niet hoe dit allemaal werkt. Ik weet nog steeds niet wat de magie is die je in de soep moet doen, zegt Kaptchuk.

Twee psychologische theorieën over waarom open-label placebo's werken

Onderzoekers onderzoeken twee ideeën waarom open-label placebo's effectief kunnen zijn voor bepaalde aandoeningen: verwachtingen en conditionering.

Verwachtingen is gewoon dat je gelooft dat iets gaat werken, zegt Darwin Guevarra , een onderzoeker die de impact van placebo's op emotieregulatie bestudeert aan de Michigan State University. In zijn studies - en in veel van Kaptchuk's - worden verwachtingen bepaald door het onderwijs. Deelnemers aan het onderzoek worden onderwezen over het placebo-effect en krijgen te horen dat open-label placebo's kunnen helpen.

Maar het is iets ingewikkelder dan alleen maar ergens in geloven. Wanneer je een verwachting van verbetering hebt, kun je gaan letten op verschillende signalen die van je lichaam komen. We hebben de hele tijd een vlaag van neurologische activiteit. Sommige signalen die ons lichaam naar onze hersenen stuurt, kunnen als pijnlijk worden geïnterpreteerd, andere als niet-pijnlijk. Dus als je je verwachtingen verandert, kun je de signalen gaan negeren die zeggen dat ik pijn heb of angstig ben en op zoek gaan naar aanwijzingen dat je je beter voelt.

Neurowetenschappers waarderen het feit al lang dat onze perceptie van ons lichaam (of van wat dan ook) alleen maar door onze hersenen wordt gemaakt een zo goed mogelijke interpretatie van imperfecte informatie vanuit onze zintuigen. Dus het denken hier is eenvoudig: je begint aandacht te schenken aan verschillende zintuiglijke signalen en je realiteitszin - d.w.z. hoe je je voelt - verandert ook.

Het mooie van wat we proberen uit te zoeken, is of je nog steeds de voordelen zult hebben, zelfs als je ze niet verwacht

Maar verwachtingen verklaren niet echt alles wat er aan de hand is met open-label placebo's. In zijn ervaring zegt Kaptchuk dat veel mensen die zich aanmelden voor klinische onderzoeken niet echt verwachten beter te worden. Aanmelden voor een klinische proef is vaak een laatste optie om pijn te verlichten. Ze zijn al door de molen van wanhoop en pijn gegaan, zegt hij.

Dat is waar conditionering om de hoek komt kijken. Conditionering is een automatisch aangeleerde reactie en vereist geen geloof. Het klassieke voorbeeld zijn de honden van Pavlov: de honden leerden het luiden van een bel te associëren met eten. Uiteindelijk was er alleen maar een bel nodig om ze te laten kwijlen. Voor mensen blijkt dat we één ding (het nemen van een placebopil) kunnen associëren met een positieve uitkomst (je beter voelen). Alleen al het nemen van de behandeling zorgt ervoor dat u zich beter voelt, zelfs als u de actieve ingrediënten uit de eigenlijke behandeling verwijdert, Guevarra verklaart.

Een recente studie, ook gepubliceerd in het tijdschrift Pijn , toonde aan hoe conditionering met open-label placebo's mogelijk in de echte wereld zou kunnen werken. In het onderzoek werden 51 patiënten met een wervelkolomoperatie toegewezen aan een van de volgende twee aandoeningen: ze ondergaan conditionering met open-label placebo's (samen met het nemen van opioïde medicijnen) of behandeling zoals gewoonlijk.

In de conditioneringsprocedure werd elke patiënt die na de operatie zijn gebruikelijke opioïde medicatie nam, ook geïnstrueerd om een ​​open-label placebopil te nemen. Daarna, nadat ze dit een dag of twee hadden gedaan, kregen de patiënten te horen dat ze de placebopillen volgens schema moesten innemen.

Het idee is dat de hersenen leren om het nemen van de placebopil te associëren met het vrijgeven van echte medicijnen die doffe pijn doen. Die medicijnen geven uiteindelijk neurotransmitters af in de hersenen. In theorie, zelfs als je alleen een placebo neemt, als je hersenen geconditioneerd zijn, gaan ze die neurotransmitters vrijgeven, Kelsey Bloemen, een van de hoofdonderzoekers van de studie, zegt.

Alle patiënten in het onderzoek werden gedurende 17 dagen na de operatie gevolgd. Degenen die deze conditionering met placebo's ervoeren, slikten uiteindelijk 30 procent minder opioïde medicijnen in vergelijking met de gebruikelijke behandeling. Ze rapporteerden ook minder dagelijkse pijn.

Het grappige, zegt Flowers, is dat veel van deze geconditioneerde mensen de onderzoekers vertelden dat ze niet zeker wisten of het werkte. Dat is het mooie van wat we proberen te achterhalen, zegt Flowers, is of je nog steeds de voordelen zult hebben, zelfs als je ze niet verwacht.

Dit was slechts een kleine pilotstudie. Maar het laat zien hoe dit mogelijk is en hoe medicijnen er in de toekomst uit kunnen zien als meer artsen de genezende kracht van conditionering met placebo's omarmen.

Boven verwachting en conditionering, is het redelijk om je af te vragen: vertellen patiënten onderzoekers alleen wat ze willen horen? Het is mogelijk. Maar er is ook onderzoek waaruit blijkt dat open-label placebo's de neurale markers van pijn en stress .

Guevarra leidde onlangs een onderzoek waaruit bleek dat open-label placebo's verminderden de stress zoals uitgelezen via elektroden die aan het hoofd waren bevestigd. We zien dat er een afname is, een geleidelijke afname, in de amplitude van deze hersengolven nadat mensen de placebo hebben gekregen, zegt hij. Het suggereert dat dit ding in feite de emotionele nood van mensen vermindert.

Over het algemeen zijn onderzoekers nog steeds aan het uitzoeken wat meer een rol speelt bij het leveren van het placebo-effect. Of welke het meest effectief is. Of hoe ze elkaar overlappen. Het antwoord is belangrijk omdat het de manier zal veranderen waarop deze wetenschappers hun interventies ontwerpen. Conditionering kan een lastig proces zijn. Door een eenmalige educatieve interventie kunnen verwachtingen worden gewekt, wat wellicht aantrekkelijker is.

Placebo's lijken alleen het beste te werken bij subjectieve symptomen

Het is heel belangrijk op te merken: Placebo's zijn geen magische pillen. Het soms werkt aan sommige mensen, zo ome van de tijd, zegt Kaptchuk. Het is niet als een wondermiddel.

Placebo's (open label of verborgen) lijken vooral te werken op subjectieve symptomen, zoals pijn. Ze werken niet aan een objectief symptoom - iets dat een arts zou kunnen zien of diagnosticeren, zoals een botbreuk. Placebo's doen tumoren niet krimpen, ze veranderen je diabetes niet en ze zullen je bloeddruk niet langer dan 15 minuten verlagen, zegt Kaptchuk.

waarom houden mensen niet van nancy pelosi

Kortom, placebo's lijken te werken aan dingen die door de perceptuele systemen van de hersenen gaan - waar ze de... uitgave van opioïden en andere endorfines (chemicaliën die pijn verminderen) in de hersenen.

Betekent dit dat hun bruikbaarheid vrij beperkt is?

Kaptchuk stelt dat er subjectieve symptomen zijn voor alle objectieve ziekten. Kanker wordt veroorzaakt door tumoren, maar zorgt er bijvoorbeeld voor dat mensen zich vermoeid voelen. Dan zijn er ziekten waarbij artsen niets objectiefs aan een persoon kunnen vinden, zoals het prikkelbare darm syndroom, een aandoening die naar schatting 10 procent van de mensen treft en velen met chronische pijn laat zonder effectieve behandelingsopties.

Er wordt aangenomen dat IBS een probleem is waarbij de hersenen wat normaal voelende sensaties uit de darmen als pijn zouden moeten interpreteren, verkeerd interpreteren. Misschien interfereren placebo's in dat gebroken pad. Dit gaat over een situatie waarin er geen medicijnen zijn, zegt Kaptchuk. Dat is eigenlijk een groot deel van de geneeskunde; het is het niet-glorieuze deel.

Is het medicijn klaar voor open-label placebo's?

Alle artsen en wetenschappers die ik voor dit verhaal sprak, zeiden dat open-label placebo's nog niet klaar zijn voor primetime. Er zijn te veel onbeantwoorde vragen. Keszthelyi, de gastro-enteroloog die IBS bestudeert, zegt dat hij ze in sommige gevallen kon zien wanneer medicijnen niet goed worden verdragen. Ik zou iemand zeker een open-label placebo geven als ik reden had om aan te nemen dat er veel nadelige effecten zouden zijn als gevolg van de farmacotherapie [d.w.z. echte medicijnen] zelf.

Tot op zekere hoogte schrijven artsen al placebo's voor aan patiënten. Ze doen het gewoon het met echte drugs (artsen zullen soms medicijnen of vitamines voorschrijven, wetende dat ze patiënten niet verder zullen helpen dan het placebo-effect). Open-label placebo's zouden hen in staat stellen de schijn te laten vallen.

Anderen zijn er minder zeker van dat open-label placebo's de toekomst zijn. Luana Colloca , een arts, neurowetenschapper en placebo-onderzoeker aan de Universiteit van Maryland, maakt zich zorgen dat het voorschrijven van open-label placebo's een middel zou kunnen worden voor artsen om patiënten weg te jagen. Ik geloof echt dat we geen open-label placebo's nodig hebben, zegt ze.

Colloca zegt dat je geen placebopillen nodig hebt om het placebo-effect te activeren. (Kaptchuks definitie van het placebo-effect vereist geen pillen. De pil is slechts een handig hulpmiddel om iemands verwachtingen te veranderen of een geconditioneerde reactie uit te lokken.)

Colloca's eigen onderzoeken hebben aangetoond dat placebo's niet eens een fysiek object hoeven te zijn. Precies de juiste woorden van een dokter , op het juiste moment, mensen kan helpen meer therapeutische waarde te halen uit toch al krachtige medicijnen, zoals morfine. (Inderdaad, er zijn tegenwoordig veel creatieve benaderingen op het werk om patiënten te helpen met pijnbestrijding die niet op placebo zijn gebaseerd. In haar werk gebruikt Darnall elementen van cognitieve gedragstherapie die ook kortingen bij het gebruik van opioïden.)

Placebo's zijn over het hoofd gezien als medicijn. Misschien moet dat veranderen.

Over het algemeen is Kaptchuks definitie van het placebo-effect - het drama van de geneeskunde - een radicale manier van denken over geneeskunde waar niet elke arts zich prettig bij zal voelen. Maar te lang, betoogt Kaptchuk, heeft de reguliere geneeskunde al dit drama weggewuifd door te zeggen: het is gewoon het placebo-effect.

Dat is een minachting, volgens Kaptchuk. Het placebo-effect is gezien als een balk die moet worden opgeruimd om vast te stellen wat echt medicijn is. Maar het begint er steeds meer uit te zien als een medicijn op zich. Het placebo-effect is deze extra helende kracht die artsen uit reeds bruikbare medicijnen kunnen persen of die kunnen worden gebruikt als er geen goede medicijnen beschikbaar zijn. Het is geld dat op tafel ligt.

Nogmaals, Kaptchuk weet niet helemaal zeker hoe dit allemaal werkt. Maar ik weet dat het te maken heeft met geen onzin verkopen aan patiënten en eerlijk zijn, zegt hij. Wat we hier verkopen is eerlijkheid.